急性脑梗死患者急诊rt-PA溶栓前继发应激性高血糖的危险因素分析

林振华 蔡春耘

(浙江省立同德医院急诊科，浙江 杭州 310016)

阿替普酶(rt-PA)作为急性脑梗死(acute cerebral infarct，ACI)首选溶栓药物之一，其酪氨酸残基结合纤维蛋白，可促进纤溶酶生成，溶解动脉粥样硬化斑块或血栓，恢复脑血管再通[1]。但ACI发生后机体应激状态下会激活下丘脑-垂体-肾上腺系统，促进儿茶酚胺、糖皮质激素等物质生成，且会降低胰岛素敏感性，促使代偿性胰岛素分泌含量增加，影响胰岛素受体结构功能，造成胰岛素抵抗，引发应激性高血糖(stress hyperglycemia，SH)[2]。研究[3]显示，SH发生后会增加患者脑组织内葡萄糖浓度，促使无氧糖酵解，促进乳酸生成，加重脑组织缺血、水肿情况，且会损害脑血管皮质，增加脑血管通透性，激活凝血系统，促进纤维蛋白原生成，从而致患者病情加重。王静悦等[4]研究指出，SH是ACI患者近期预后的独立危险因素，会增加患者预后不良风险。因此，明确可能导致ACI患者急诊rt-PA溶栓前继发SH的相关影响因素，对指导早期干预，预防SH发生尤为重要。目前，已有研究[5]证实年龄、吸烟史等可能会增加ACI患者SH发生风险，但更多的影响因素尚未明确。鉴于此，本研究旨在探讨ACI患者急诊rt-PA溶栓前继发SH的危险因素，以期降低ACI患者发生SH的风险，保障患者预后，为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 本研究采用回顾性队列研究的方法，收集我院2017年3月-2021年3月收治的180例ACI患者。将发生SH患者62例纳入为发生组，未发生SH患者118例纳入为未发生组，纳入标准：(1)ACI符合相关标准[6]，且经颅脑CT或MRI检查确诊。(2)首次发病。(3)具有rt-PA溶栓治疗指征，且首次接受rt-PA溶栓治疗。(4)发病至入院时间≤4.5 h。(5)免疫系统、凝血功能正常。(6)发病前血糖水平正常。排除标准：(1)合并其他严重心脑血管疾病。(2)合并心肝肾等重要脏器疾病。(3)合并糖尿病或有糖尿病病史。(4)合并感染性疾病。(5)合并恶性肿瘤。(6)rt-PA溶栓前已接受抗凝或其他相关治疗。(7)合并会引发SH的相关疾病(如甲状腺、肾上腺、炎症性疾病等)。本研究的开展获得本院医学伦理委员会批准(伦理审批号：202108111144000109215)。

1.2研究方法

1.2.1研究工具 本研究在前期探究ACI患者急诊rt-PA溶栓前继发应激性高血糖的危险因素的基础上，采用自行设计的危险因素调查表，包括以下3部分。(1)患者一般情况：性别(男/女)、年龄、发病至入院时间、体质指数(body mass index，BMI)。(2)患者疾病因素：入院时美国国立院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)[7]评分(NIHSS量表包括语言、面瘫、意识及视野等11个项目，总分42分，得分越高表示神经缺损程度越严重)、合并高血压(符合《中国高血压基层管理指南(2014年修订版)》[8]中相关标准)、合并高脂血症[符合《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[9]中相关标准]、吸烟史(一生中累计或连续吸烟时长≥6个月)、饮酒史(饮酒时间≥5年，男性每日饮酒量≥40 g，女性每日饮酒量≥20 g)、合并颅内感染(患者表现为高热、抽搐等症状，脑脊液压力增高，白细胞、蛋白是否升高)、(营养状况：根据简易营养平价表评估[10]：<17分为营养不良(良好、不良)。(3)实验室指标：测定血肌酐、尿素氮、尿酸。(4)SH评估：采用空腹血糖水平(fasting blood-glucose，FBG)、糖化血红蛋白(hemoglobin A1C，HbA1c)水平进行评估。

1.2.2具体评估方法 (1)实验室指标：入院时采集患者空腹肘部静脉血5 mL，以4 000 r/min速率离心5 min取血清(离心半径为10 cm，离心机购自上海舜制仪器制造有限公司)，采用全自动生化分析仪测定血肌酐、尿素氮、尿酸等水平,检验试剂盒均购自上海信帆生物科技有限公司，检验流程严格按照试剂盒说明书进行。(2)SH发生情况评估：溶栓前采集空腹肘静脉血2 mL，用全自动生化分析仪(南京贝登医疗股份有限公司，型号：BS-280)测定FBG水平、用高压液相分析法测定HbA1c水平，参照相关标准[11]评估患者SH发生情况，HbA1c水平<6.5%，且FBG水平≥7.0 mmol/L即可判定为SH。

1.3资料收集 调查组由参与研究的急诊科护士长及专科护士组成。资料收集方式：对患者病历均进行查阅，对研究对象进行基线调查，根据实验室指标将最终发生SH的患者和未发生SH的患者进行资料收集，资料收集时间从患者入院时开始，至患者溶栓治疗。调查结束时由调查组检查填写内容，若有疑问，与床位护士核实确认。

1.4统计学方法 采用SPSS 25.0处理数据，计数资料以百分数和例数表示，用χ2检验；全部计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布以表示，组间用独立样本t检验；偏态分布的计量资料采用中位数及四分位数间距[M(P25，P75)]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；ACI患者急诊rt-PA溶栓前SH发生的多因素分析采用Logistic回归分析检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1ACI患者基线资料及急诊rt-PA溶栓前SH发生情况 180例患者中男103例，女77例；年龄52～73岁，平均(60.03±3.15)岁；发病至入院时间1.2～4.3 h，平均(2.71±0.46)h。患者急诊rt-PA溶栓前有62例发生SH，发生率为34.44%(62/180)。

2.2ACI患者急诊rt-PA溶栓前继发SH的单因素分析 见表1。

表1 ACI患者急诊rt-PA溶栓前继发SH的单因素分析

2.3ACI患者急诊rt-PA溶栓前继发SH的影响因素分析 将ACI患者急诊rt-PA溶栓前SH发生情况(1=发生，0=未发生)作为因变量，将2.2中比较差异有统计学意义的变量作为自变量(自变量说明见表2)，经logistic回归分析检验结果显示：入院时NIHSS评分高、合并颅内感染、营养不良是ACI患者急诊rt-PA溶栓前继发SH的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 自变量说明

表3 ACI患者急诊rt-PA溶栓前继发SH的多因素logistic回归分析

3 讨论

3.1ACI患者急诊rt-PA溶栓前继发SH情况 SH是指机体应激状态下血糖水平升高的情况，其多发于为危重症疾病中，发生机制复杂，多认为与胰高血糖素、儿茶酚胺等调节激素大量分泌导致[12]。王静悦等[13]研究发现，ACI患者SH发生率为34.6%，而SH发生后会促进过氧化物、氧化亚氮生成，促使兴奋性氨基酸堆积，损伤神经细胞线粒体，导致神经元细胞凋亡，影响认知功能。本研究结果显示，180例ACI患者急诊rt-PA溶栓前有34.44%的患者发生SH，与上述研究结果接近，提示临床应高度重视，积极探讨可能导致ACI患者急诊rt-PA溶栓前继发SH的危险因素，以实现早期干预。

3.2ACI患者急诊rt-PA溶栓前继发SH的影响因素分析

3.2.1入院时NIHSS评分对ACI患者急诊rt-PA溶栓前继发SH的影响 NIHSS评分是评估ACI患者病情严重程度常用方式，得分越高表示患者病情越严重，神经缺损程度越高[14]。本研究结果显示，入院时NIHSS评分高是ACI患者急诊rt-PA溶栓前继发SH的影响因素。而病情严重的ACI患者，大面积梗死引发脑水肿会严重压迫脑室，导致中线移位，刺激下丘脑分泌皮质醇、胰高血糖素等物质，引发SH。因此，对于入院时NIHSS评分高患者，可于溶栓前首先考虑给予神经保护类药物和降糖药物干预，避免神经功能进一步损伤和血糖水平过度升高。

3.2.2合并颅内感染对ACI患者急诊rt-PA溶栓前继发SH的影响 本研究结果显示：合并颅内感染发生继发SH是无颅内感染的4.789倍。分析原因为，颅内感染易加重梗死部位炎症反应，进而诱导白细胞介素(Interleukin，IL)-6与肿瘤坏死因子(Tumor necrosis factor，TNF)-α等炎症因子释放：IL-6、TNF-α是反映机体炎症情况常用指标，其二者表达升高不仅提示炎症反应强烈，还可直接参与炎症反应过程，进一步加重炎症反应[15]。研究[16-17]发现，ACI患者应激状态下IL-6与TNF-α等炎症因子大量释放，而强烈的炎症反应会引发机体氧化应激反应，损伤神经细胞，促使胰高血糖素及其他升血糖激素释放，且会介导胰岛素抵抗，从而引发SH。因而，对于颅内感染患者，应遵医嘱先给予抗感染治疗，减轻感染和炎症程度。

3.2.3合并营养不良对ACI患者急诊rt-PA溶栓前继发SH的影响 营养不良与SH之间关系虽研究较少，但营养不良可导致患者免疫功能降低，进而降低其对应激反应的抵抗能力，因而导致ACI发病后强烈应激反应诱发胰岛素抵抗，血糖无法被机体充分利用，进而导致血糖水平升高，增加SH风险。此外，营养不良还易导致低蛋白血症，而低蛋白血症不仅可导致免疫功能下降，还可引起营养不良-炎症反应综合征，进一步加重梗死部位炎症反应，进而加重ACI病情和应激程度，增加SH发生风险[18]。对于营养不良患者，应注重给予营养支持，短期内暂时改善患者免疫功能，预防低蛋白血症发生，以降低SH发生风险。

综上所述，ACI患者急诊rt-PA溶栓前继发SH风险较高，入院时NIHSS评分高、合并颅内感染、营养不良是ACI患者急诊rt-PA溶栓前继发SH的危险因素，针对上述因素应视情况给予有效干预，以减轻患者应激反应，降低SH发生风险。但上述相关影响因素是否可预测ACI患者SH发生风险尚未进行具体验证，建议在未来研究中可进行深入分析。