多层螺旋CT灌注成像技术在肝硬化门脉高压介入治疗中的诊断价值

吴金棉，罗骏阳，梁炎辉，陈大娟

（1.佛山市三水区人民医院医学影像科，广东 佛山 528000；2.中山大学附属第三医院介入科，广东 广州 510000；3.佛山市三水区人民医院医学超声科，广东 佛山 528000）

肝硬化是我国临床常见的慢性消化系统疾病，由单一或多种病因诱导所致，其临床病理特征为进行性、慢性、弥漫性肝脏纤维化、假小叶形成及结节性再生[1]。肝内纤维化后会导致多数肝硬化患者出现窦后门静脉血流受阻，而门静脉系统血流动力学出现异常性改变，诱导肝硬化门脉高压的发生，进而致使门体循环产生分流，导致门静脉系统的形态与大小出现异常变化。近年来，介入治疗广泛应用于肝硬化门静脉高压控制中，具有高效、微创、重复性好等优点，但临床尚无该治疗方式对患者肝脏功能血流影响的相关研究报道[2]。多层螺旋CT 灌注成像技术在肝硬化门静脉高压诊断中应用广泛，其具有较高的空间分辨率与时间分辨率，可经肘静脉注射对比剂后，显示肝脏中血管走形与血管细微病变情况[3]。基于此，本研究在介入治疗肝硬化门脉高压后，使用多层螺旋CT 灌注成像技术诊断分析患者肝脏血流情况，旨在为介入治疗肝硬化门脉高压提供理论支持，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020 年3 月至2021 年5 月于本院行介入治疗的36 例肝硬化门脉高压症患者作为研究对象，其中男29 例，女7 例；年龄36～69 岁，平均（52.56±3.31）岁；病程2～17 年，平均（10.23±1.02）年；肝功能 Child-Pugh 分级：A 级 11 例，B 级20，C级5例；酒精性肝硬化8例，原发性胆汁性肝硬化2 例，慢性丙型肝炎肝硬化11 例，慢性乙型肝炎肝硬化12 例，自身免疫性肝炎肝硬化1 例，其他不明原因肝硬化2 例；经颈静脉肝内门腔静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）19 例，部分脾动脉栓塞术（partial splenic embolizatio，PSE）17例。

纳入标准：符合肝炎、肝硬化的相关诊断标准；均行介入治疗，如TIPS、PSE；患者及家属对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：合并活动性消化性溃疡；合并顽固性腹水；合并重度食管胃底静脉曲张，且近期伴有出血的可能；总胆红素水平≥50 μmol/L；凝血酶活动度显著降低。

1.2 方法

1.2.1 介入治疗 ①TIPS。运用经皮穿刺技术（Seldinger 技术）穿刺入患者的右颈内静脉，于导丝引导下将RUPS100装置置入患者的肝脏右静脉；行TIPS，一旦穿刺成功，则将软头导丝送至患者脾静脉或肠系膜上静脉，置换5F导管，进行门静脉造影，并测定患者门静脉自由压（free portal pressure，FPP）；明确门静脉穿刺点在肝脏内后，使用8 mm×60 mm 的球囊导管进一步扩张分流道，同时需注意使球囊的压迹完全消失，持续10～15 min；之后将内支架置入患者已扩张的肝脏内分流道中，在放置时需覆盖肝静脉与门静脉分支之间的肝实质通道，并向两侧血管中凸出0.5～1.0 cm，以此避免术后肝组织出现回缩现象[4]。②部分脾栓塞术（PSE）。患者局麻后运用Seldinger技术，将4F～5F造影导管通过穿刺股动脉置入腹腔动脉行脾动脉造影，造影导管需插管至脾动脉主干近段，且造影剂使用量为30～35 ml，注入速度为8 ml/s。选择脾动脉主干的近脾门段处插入，后将已杀菌消毒的明胶海绵裁剪成长宽高各为2 cm的颗粒，在颗粒上加入16万单位的硫酸庆大霉素注射液，然后混合20～35 ml 的优维显300 造影剂，使用10 ml 一次性无菌注射器缓慢推注。注入方法运用非选择性脾动脉栓塞法，施行分次缓慢注入造影剂，栓塞程度通过观察外周脾段动脉分支栓塞情况、脾动脉血流速减缓情况进行控制，成功栓塞后退出造影管至脾动脉主干近段，再次进行脾动脉造影，若动脉栓塞程度不够，可再次追加明胶海绵颗粒进行栓塞，以求获取最佳脾动脉栓塞效果，估算脾动脉的栓塞面积，需控制在30%～70%[5]。部分脾动脉栓塞术完毕后患者需卧床24 h，医师及护理人员需严密观察其脉搏、血压、腹部体征等，一旦出现异常及时处理。上述两种方式术后均行常规输液补液，并进行保肝治疗，同时预防感染。

1.2.2 多层螺旋CT灌注成像诊断 ①扫描。患者在术前2 d与术后1周通过多层螺旋CT（美国GE公司，型号Hispeed）扫描患者肝脏。叮嘱患者在扫描前饮用600 ml纯净水，并告知患者屏住呼吸，6 s内完成扫描（膈顶上部约2 cm位置至肝脏下缘）。CT参数设置为电压120 kV、电流140 mA、准直0.6 mm、厚度8 mm。经肘静脉使用双筒高压注射器以4 ml/s流速注入90 ml优维显造影剂（拜耳公司）。在造影剂注入7 s 后进行扫描，延迟动脉期扫描，并将固定层面的腹主动脉中心作为感兴趣区，调整触发点阈值为120 Hu，CT动脉期扫描完毕后25 s进行延迟门静脉期的CT扫描，平均延迟时间63 s。之后在患者肝脏血管成像同时，监测肝实质，以促使多层螺旋CT 灌注成像能达到最大化。②数据分析。使用多层螺旋CT 自带的功能软件对图像进行分析，采用卷积法计算患者的肝动脉灌注量（hepatic arterial perfusion，HAP）、肝动脉灌注指数（hepaticperfusionindex，HPI）、门静脉灌注量（portal venous phase，PVP）、总肝灌注量（total liver perfusion，TLP）、平均通过时间（mean transit time，MTT）、表观分布容积（apparent volume of distribution，Vd）[6]。

1.3 观察指标 ①分析TIPS、PSE 术前术后的FPP值。②分析TIPS术前术后的多层螺旋CT灌注成像参数变化。③分析PSE术前术后的多层螺旋CT灌注成像参数变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TIPS 术前术后 FPP 值比较 TIPS 术前 FPP 值（31.02±7.23）cmH2O，术后FPP值（13.52±3.11）cmH2O，术前与术后比较差异有统计学意义（t=9.692，P＜0.001）。

2.2 TIPS术前术后多层螺旋CT灌注成像参数变化情况比较 TIPS 术后多层螺旋CT 灌注成像参数PVP、TLP 数值明显低于术前（P＜0.05）；TIPS 术后多层螺旋CT灌注成像参数HAP、HPI数值明显高于术前（P＜0.05）。见表1。

表1 TIPS术前术后多层螺旋CT灌注成像参数变化情况比较（）

表1 TIPS术前术后多层螺旋CT灌注成像参数变化情况比较（）

注：HAP，肝动脉灌注量；HPI，肝动脉灌注指数；PVP，门静脉灌注量；TLP，总肝灌注量；MTT，平均通过时间；Vd，表观分布容积

组别术前术后t值P值Vd（%）27.25±7.32 25.71±6.64 0.935 0.039例数19 19 HAP［ml/（min·ml）］0.14±0.03 0.27±0.06-8.447＜0.001 HPI（%）22.64±2.32 64.88±10.02-17.902＜0.001 PVP［ml/（min·ml）］0.56±0.14 0.15±0.03 12.482＜0.001 TLP［ml/（min·ml）］0.69±0.11 0.43±0.06 9.045＜0.001 MTT（s）30.15±6.32 32.35±7.27-1.370 0.175

2.3 PSE术前术后的多层螺旋CT灌注成像参数变化情况比较 PSE 术后多层螺旋CT 灌注成像参数PVP、TLP数值明显低于术前（P＜0.05）；PSE术后多层螺旋CT灌注成像参数HAP、HPI数值明显高于术前（P＜0.05）。见表2。

表2 PSE术前术后的多层螺旋CT灌注成像参数变化情况比较（）

表2 PSE术前术后的多层螺旋CT灌注成像参数变化情况比较（）

注：HAP，肝动脉灌注量；HPI，肝动脉灌注指数；PVP，门静脉灌注量；TLP，总肝灌注量；MTT，平均通过时间；Vd，表观分布容积

组别术前术后t值P值Vd（%）32.33±5.85 33.15±6.03-0.402 0.690例数19 19 HAP［ml/（min·ml）］0.13±0.04 0.28±0.11-5.284＜0.001 HPI（%）12.45±1.35 32.48±5.67-14.169＜0.001 PVP［ml/（min·ml）］0.96±0.15 0.53±0.08 10.429＜0.001 TLP［ml/（min·ml）］1.08±0.32 0.88±0.11 2.437 0.020 MTT（s）28.06±5.33 29.87±6.12-1.338 0.185

3 讨论

肝硬化属于临床常见的消化系统疾病，其血流动力学改变是一种较为复杂的病理过程。相关研究报道，肝硬化与门静脉等血流阻力增加及血流量增加、内脏与全身高动力循环等密切相关。TIPS与PSE均能有效降低肝硬化患者门静脉血流压力，辅助改善患者肝功能，利于提升患者机体免疫力及抗感染能力[7]。在介入治疗降低肝硬化患者门静脉压力的同时，使用多层螺旋CT 灌注成像技术监测患者肝实质血流情况，为临床介入方式的选择提供参考。

既往临床通过彩超监测肝硬化门静脉高压患者的血流动力学指标，但难以测定患者单位体积肝组织的灌注量[8]。本研究在肝硬化门脉高压介入治疗后经多层螺旋CT 灌注成像技术监测诊断，结果显示，TIPS 术后FPP 值明显低于术前（P＜0.05）；TIPS 术后多层螺旋 CT 灌注成像参数 PVP、TLP 数值明显低于术前（P＜0.05）；TIPS 术后多层螺旋CT灌注成像参数HAP、HPI 数值明显高于术前（P＜0.05），上述结果表明患者经TIPS 治疗后肝实质的血流量增加，术后PVP 数值低于术前，表明门静脉增加的血流大多数经分流道直接灌注到下腔静脉中，而未能灌注肝实质。同时，术后HAP 数值高于术前，表明可能与TIPS 术后患者心输出量增加、体循环阻力下降相关。即使TIPS 术后HAP 增加，却未能弥补术后PVP的大幅度流失，因而术后TLP数值低于术前[9]。肝硬化患者依靠门静脉高压维持肝脏血液灌注，而经TIPS治疗后血液分流导致患者肝脏的营养灌注持续下降至较低水平，影响肝脏功能的恢复，所以认为TIPS治疗存在门静脉有效灌注锐减，总肝灌注不足的弊端，因而此介入治疗手段可用于手术耐受差、经药物治疗无效或准备肝脏移植的患者，还可作为应急治疗手段，但术后需加强保肝治疗，避免发生并发症10]。进一步分析行PSE 治疗前后的监测结果发现，PSE术后多层螺旋CT灌注成像参数PVP、TLP 数值明显低于术前（P＜0.05）；而PSE术后多层螺旋CT灌注成像参数HAP、HPI数值明显高于术前（P＜0.05），可见，PSE术后患者CT参数 PVP 降低、HAP 增加，但 TLP 虽降低却仍旧保持在相对较高的水平上，可能与PSE术后患者脾静脉血流量锐减，促使门脉血流量、门脉灌注量呈现减少趋势；此外，门脉压力下降，肠系膜上静脉回流改善，促使门静脉血流量、门脉灌注量呈现增多趋势，PSE 间接闭塞脾胃间分流静脉与曲张的胃短静脉，极大程度确保位置肝脏功能的血流量[11]。因而PSE 既能降低门脉自由压，又能在极大限度上维持肝脏的血流量，同时不妨碍后续的肝移植，可作为合理的介入术式进行推广。但本研究为单中心、小样本研究，存在一定的不足，还需扩大样本、开展多中心对照实验予以验证。

综上所述，肝硬化门脉高压介入治疗后经多层螺旋CT 灌注成像技术诊断，可直观定量监测术前术后的肝实质血流量变化情况，微创、安全且重复性好，值得临床推广应用。