锁孔技术在椎管内肿瘤手术中的应用研究

张金石，冯开明

（赣州市人民医院神经外科，江西 赣州 341000）

椎管内肿瘤属于中枢神经系统肿瘤之一，占比约13%～16%[1]，该病发病部位主要位于椎管内神经，椎管各个部位均有发病可能。临床依据肿瘤病灶部位与解剖位置进行椎管内肿瘤的分类，包括硬膜外、髓内、髓外硬膜下肿瘤，多为良性病变[2]。临床首选手术治疗椎管内肿瘤[3]，其中显微手术切除是目前治疗椎管内肿瘤的主要方式，于20 世纪60年代发展至今已趋于成熟。锁孔（keywhole）技术是由显微手术切除技术发展而来，由Wilson 教授于1971 年首次提出的[4]，目前广泛运用于颅内病变切除手术中。本研究旨在探讨锁孔技术在椎管内肿瘤手术中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年12月赣州市人民医院神经外科收治的60 例椎管内肿瘤手术患者作为研究对象，通过随机数字表法分为研究组及对照组，每组30 例。研究组男17 例，女13 例；年龄25～70 岁，平均（45.72±8.27）岁；病程3～35 个月，平均（13.28±5.21）个月。对照组男16 例，女14例；年龄23～71岁，平均（46.34±8.50）岁；病程4～37个月，平均（14.05±5.60）个月。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：均采取MR 检查示椎管内占位性病变，累及1～2节段，病变完全位于椎管内；所有患者均由同一组医生诊治及手术，均为气管插管全身麻醉；对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：既往有严重或突发性心脑病变史者；确诊恶性肿瘤、白血病等；对围术期诊疗护理工作配合度低者。

1.2 方法 所有患者均积极完善术前评估，控制基础疾病，合并高血压者控制血压水平＜140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），合并糖尿病者控制空腹血糖为6～8 mmol/L。术前通过MRI平扫与增强扫描明确病灶部位、大小及与毗邻组织解剖关系等，制订手术方案，所有患者均由同位医生主刀，由同一团队医生协助完成。术后两组患者均予气道湿化雾化、激素改善脊髓水肿及神经营养等药物治疗；协助轴位翻身，以避免手术切口长期受压影响愈合效果；早期功能锻炼，促进神经与肌肉功能的恢复，降低围术期并发症风险。

对照组术中采用气管插管全身麻醉处理，保持俯卧位，C臂机透视定位肿瘤节段，以定位标志为中心，根据肿瘤的大小取8～12 cm长度不等的后正中直切口，分离两侧椎旁肌肉至关节突外侧。咬除相应平面的棘突、椎板及黄韧带等组织，部分病变向椎间孔生长，需要咬除部分关节突关节，以充分暴露肿瘤病灶，在显微镜下进行肿瘤切除。

研究组术中保持俯卧位，于C 臂透视下进行病灶的定位，结合病灶具体大小与部位进行切口定位与大小选择，于后正中做5 cm 左右的直切口，分离皮肤与皮下组织，暴露棘上韧带，明确病灶后将相应骨膜组织分离至椎旁肌，暴露椎板后保留棘上韧带、棘间韧带，用磨钻磨除椎板，内外分别至棘突基底部、小关节突，孔洞直径约3 cm。咬除黄韧带组织，显露硬脊膜，微视状态下进行肿瘤表面硬脊膜切开，暴露肿瘤病灶并分离包膜、粘连，采用电凝刀处理供血动脉及瘤蒂等组织，实现病灶的完整切除。

1.3 观察指标 ①比较两组围术期指标，包括手术时间、术中出血量及住院时间。②比较两组手术前后神经脊髓功能与疼痛评分，采用美国脊柱损伤协会（American spinal injury association，ASIA）神经功能分级评定患者神经脊髓功能，评分与神经脊髓功能恢复效果呈正相关；采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分评估疼痛情况，评分与疼痛情况严重程度呈负相关。③比较两组手术效果：术前及术后2 周，采用McCormick 分级法评估患者脊髓功能，共Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级表示脊髓功能正常，Ⅳ级表示脊髓完全损伤。术后2 周，采用McCormick 分级法评定术后疗效，显效：McCormick 分级为Ⅰ级或改善≥2 级；有效：McCormick 分级改善1级；无效：McCormick分级未改善。总有效率=显效率+有效率。④比较两组并发症发生情况，包括新发感染、脑脊液漏、脊柱侧凸、异常疼痛。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理，计量资料用“”表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]比较，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 研究组术中出血量少于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组手术时间比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组围术期指标比较（）

表1 两组围术期指标比较（）

组别研究组对照组t值P值例数30 30手术时间（min）185.18±44.29 180.27±46.83 0.417 0.678术中出血量（ml）160.84±37.90 182.75±44.51 2.053 0.045住院时间（d）9.04±2.38 11.73±3.09 3.778＜0.001

2.2 两组手术前后神经脊髓功能与疼痛评分比较研究组ASIA 评分高于对照组，VAS 评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术前后ASIA、VAS评分比较（，分）

表2 两组手术前后ASIA、VAS评分比较（，分）

注：VAS，视觉模拟评分法；ASIA，美国脊柱损伤协会。与手术前比较，aP＜0.05

手术后311.64±21.35a 296.38±18.70a 2.945 0.005组别研究组对照组t值P值例数30 30 VAS手术前6.82±1.33 6.90±1.41 0.226 0.822手术后2.74±0.81a 3.88±1.24a 4.216＜0.001 ASIA手术前270.36±16.94 271.94±17.85 0.352 0.726

2.3 两组手术效果比较 术后2周，研究组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术效果比较[n（%）]

2.4 两组并发症发生情况比较 研究组围术期并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

椎管内肿瘤以良性病变为主，脊髓与神经根压迫是椎管内肿瘤的基本病理特点，伴发进行性神经系统症状[5]。椎管内肿瘤病变早期因肿瘤体积较小，症状体征相对较轻，以神经根针刺样疼痛为主要特点[6]，伴随病情的进行性发展，肿瘤体积增大会逐渐压迫脊髓，继发病变节段以下感觉功能、运动功能损害情况[7-8]，严重影响患者生活及工作。临床针对椎管内肿瘤的治疗以手术为主，以保护、恢复患者神经功能为目的[9]，术中通过切除肿瘤病灶有效解除对神经阻滞的压迫，同时有助于提升脊柱稳定性，避免脊柱畸形、不稳等导致的神经功能损害[10-11]。

椎管内肿瘤的治疗以手术为主，既往常用开放术式，常见术式由后路全椎板切除或半椎板后行肿瘤切除、椎旁肌入路切除肿瘤等，伴随微创技术的发展与推广，显微镜手术应用于椎管内肿瘤患者能保障疗效，同时降低风险，由于手术在显微镜下完成，能有效辨认肿瘤包膜，分离病灶与脊髓、神经根、血管粘连，有效减轻脊髓神经损伤情况[12-13]。在显微镜手术中，需要结合肿瘤病灶进行切口扩大与软组织剥离，会在一定程度上损伤骨质破坏与椎旁肌。而锁孔技术的应用能通过通道系统，实现椎旁肌的钝性分离[14-15]，继而暴露患侧的关节突、椎板、横突等组织，避免对侧相应组织的暴露，也无需离断棘上韧带与棘间韧带。本研究结果显示，研究组术中出血量少于对照组（P＜0.05），术后住院时间短于对照组（P＜0.05），表明显微镜技术能有效减轻手术创伤。同时，研究组术后ASIA 评分高于对照组（P＜0.05），VAS 评分低于对照组（P＜0.05），术后2周，研究组治疗总有效率高于对照组，表明在显微镜技术基础上开展锁孔技术有助于促进患者术后脊髓功能、疼痛状况的恢复。术中通过棘突根部的部分咬除，在保障椎管环状结构的基础上，扩大椎板暴露范围，充分暴露椎管内结构。将锥孔技术与显微镜技术联合应用能发挥两者优势，有效减轻对椎旁肌、椎旁动脉、神经根等的损害，提升脊柱稳定性。本研究结果还显示，研究组围术期并发症发生率低于对照组（P＜0.05），分析原因为，显微镜下微通道锁孔技术治疗是通过通道操作，可减少对椎旁肌肉软组织的损伤，从而有效降低了并发症发生风险，促进术后康复。但显微镜下微通道锁孔技术治疗操作难度大，且存在一定技术挑战，如学习曲线长、专业水平与经验要求高、两个节段以上肿瘤需要多切口进行锁孔病灶切除而延长手术时间，增加手术风险等，需在未来工作中进一步实践探索。

综上所述，锁孔技术应用于椎管内肿瘤显微镜手术中，能减轻手术创伤，改善患者康复效果和脊髓功能，且能有效提升手术疗效与安全性，值得临床推广应用。