比较全髋与双极人工股骨头置换术治疗老年移位股骨颈骨折的临床效果

章 斌 郭锦明 刘 俊 严宏生 陈志江 杨小军

(南通大学附属医院如皋分院骨科,江苏 如皋 226500)

社会老龄化加快,老年性疾患渐增加,老年人髋部骨折在临床很普遍,是较常见的脆性骨折,且有上升趋势。其中股骨颈骨折约超过50%,大部分股骨颈骨折都有移位且复位后不稳定,在围术期的死亡率较高。目前对于移位股骨颈骨折临床上大多采取手术治疗,主要有闭合复位内固定、人工半髋关节置换术及全髋关节置换术[1],虽然手术治疗方法较多选择,股骨颈骨折仍被作为未能解决的一种疾病,主要是对采用骨折复位内固定还是破坏原有组织结构关节置换有争议,争议的存在主要是骨折内固定方式治疗股骨颈骨折,临床上较其他部位骨折易出现骨不连、内固定失效及后期股骨头坏死,造成远期的髋关节功能障碍,恢复不满意。由于老年人多骨质疏松、血管硬化致局部微循环障碍等因素,闭合复位内固定术常会产生内固定失效、骨折移位不愈合、股骨头缺血性坏死等多种并发症,导致功能障碍等残疾,以及内固定术不能早期下床活动,卧床时期较长易致压疮、泌尿系及肺部感染等并发症,并不适合老年股骨颈骨折的处理,而髋关节置换就可以早期下床活动,有效地减少了长期卧床引起的不良并发症。因此,现在临床上针对年龄＞60岁的老年移位股骨颈骨折患者,多采用人工关节置换术,目前选择全髋关节置换术(THA)或半髋关节置换术(HA)仍有争议[2]。全髋关节置换术长期效果较好、较低的翻修率等优点,也存在手术过程风险稍大、术后脱位率相对较高等劣势。半髋置换手术技术操作过程相对简单、创伤较小,手术风险减小的优点,但也有远期髋臼较易磨损致髋部行走疼痛,影响功能的缺陷。有研究显示,老年人恢复情况较差,在术后配合良好的康复护理功能锻炼的情况下,双极人工股骨头置换术(BFHR)在老年移位的股骨颈骨折手术治疗中可以减轻远期髋臼磨损,减少翻修率,选择伤前活动量不大、预期生存不长、基础疾病较多的老年移位股骨颈骨折患者,应用双极人工股骨头置换术治疗能取得满意的临床疗效[3]。因此,本研究对我院收治的老年移位型股骨颈骨折行髋关节置换术患者84例进行了回顾性分析,比较BFHR与THA的临床效果,以期为日后临床老年移位股骨颈骨折患者的处理提供一定参考。现报告如下。

临床资料

1 一般资料:以2015年1月-2021年2月我院收治的60岁以上老年单侧GardenⅢ型或GardenⅣ型移位股骨颈骨折患者84例为研究对象,根据手术适应证选择不同术式分成双极人工股骨头置换术(BFHR)组(41例)和全髋关节置换术(THA)组(43例)。BFHR组41例,男16例,女25例,年龄61-91岁,平均年龄为(73.54±10.17)岁;致伤原因:跌倒29例,堕落8例,车祸伤4例;骨折类型:GardenⅢ型17例,GardenⅣ型24例。THA组43例,男19例,女24例,年龄61-92岁,平均年龄为(72.63±10.24)岁;致伤原因:跌倒31例,堕落7例,车祸伤4例,其他伤1例;骨折类型:GardenⅢ型18例,GardenⅣ型25例。2组患者的损伤原因、骨折类型等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05),可进行比较。(1)纳入标准:经X线检查确诊为GardenⅢ或Ⅳ型股骨颈骨折;单侧骨折;年龄＞60岁;受伤前髋关节功能基本正常,生活可自理,无认知障碍;能配合治疗。(2)排除标准:患侧伴有髋关节炎、类风湿关节炎或为病理性骨折;合并其他系统严重疾病不能耐受手术或精神障碍;不配合分组治疗;临床资料不全患者。本研究经医院伦理委员会批准,参与患者及其家属均签署知情同意书。

2 方法:所有患者入院后均予以伤肢皮牵引,进行相关的手术前X线片等各项检查,了解骨折移位情况及类型,1期手术,心肺功能检查及评估,如有一些心脑血管、内分泌及肺部等慢性疾患,请多学科会诊后并治疗稳定,控制血糖8-10mmol/L以内、血压160/90mmHg以下,有肺部及泌尿系感染、褥疮需控制,改善贫血等,术前1天常规检查双下肢深静脉彩超,排除深静脉血栓,以及排除麻醉及手术禁忌证,确保手术安全完成,并及早进行手术。将全身情况较差、寿命预期较短、对髋关节功能恢复要求不高的患者纳入BFHR组,手术医师均为同一组具有高年资高级职称来完成,手术方法均应用改良的微创髋关节后外侧入路,采用BFHR治疗:连续硬膜外麻醉或全麻,患者均取健侧卧位,常规消毒铺巾,采用改良髋关节后外侧微创切口(长约6-9cm),依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜、牵开臀大肌及切断外旋肌群大粗隆的止点,T型切开髋关节后关节囊并显露股骨颈骨折部位,于小粗隆上方约1.5 cm处标准截除股骨颈,完整取出股骨头,将圆韧带切除并止血,随后取出并测量股骨头径大小,选择合适的双极人工股骨头,股骨髓腔清除残余组织并扩髓,根据患者骨质情况选择股骨侧假体类型,假体试模检查假体大小、松紧度及双下肢长度合适后,将假体植入。对手术切口彻底止血,大量生理盐水反复冲洗干净,放置负压引流管后重建缝合外旋肌在大粗隆上的止点逐层缝合切口。将全身情况良好、预期寿命较长、对髋关节功能恢复要求较高的患者纳入THA组,采用THA治疗:连续硬膜外麻醉或全麻,患者取健侧卧位,消毒、铺巾。于髋关节后做外侧切口(长约8-10cm),切开髋关节、取出股骨头并测量(步骤同BFHR组)。对股骨颈残端进行修整并清理髋臼处的残余组织,随后将髋臼软骨面削磨至软骨下骨板层面,在髋关节外展45°、前倾15°状态下安装髋臼杯。然后扩髓,根据患者骨质情况选择假体的类型,试模后检查假体大小及松紧度、下肢长度合适,将假体植入,活动人工髋关节检查各方向的稳定性。对手术切口彻底止血并冲洗,常规放置负压引流管,逐层缝合切口。术后处理根据感染控制要求常规应用抗菌素,常规低分子肝素或依伐沙班抗凝,防治深静脉血栓至术后35天,THA组术后＜72小时拔除引流管,BFHR组＜48小时拔管,常规检查血常规,如有输血指征即给予输血纠正重度贫血,为患者提供饮食及正确系统的快速康复指导,麻醉苏醒或过麻醉效果后,即要求保持患肢外展中立位置下行下肢股四头肌舒缩锻炼、踝关节主动背伸跖屈等活动,拔除引流管后即可循序渐进地进行康复护理训练[4],逐步辅助下单独行走,嘱咐勿盘腿、过度内收及屈曲患侧髋关节,避免过大负荷的活动。

3 观察指标:2组患者手术时间及术中出血量、疼痛情况、髋关节功能、术后并发症发生率等作为指标参数,随访从出院后即进行,应用电话联系随访及定期到医院复查X线片等,指导功能恢复锻炼,记录髋关节功能恢复情况、疼痛程度以及术后的并发症有无发生等情况。按照Harris评分比较2组术后1个月、6个月、12个月的髋关节功能情况,VAS评分术后各时期髋关节疼痛程度,详细记录2组患者的切口感染、假体松动及脱位、坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症的发生率并比较。

4 统计学方法:应用SPSS20.0统计学软件,计量资料以(±s)表示,用t检验,计数资料以(n,%)表示,用x2检验,P＜0.05表示差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2组患者手术时间及术中出血量比较:与THA组相比,BFHR组患者的手术时长与术中出血量均明显更少,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者手术时间及术中出血量比较( ±s)

表1 2组患者手术时间及术中出血量比较( ±s)

组别 手术时间(min) 术中出血量(ml)BFHR组(n=41) 60.24±10.63 284.26±67.87 THA组(n=43) 70.37±11.84 375.64±81.32 t 9.736 14.572 P 0.000 0.000

5.2 2组患者VAS评分比较:行走后髋部疼痛术后1个月及术后12个月2组患者VAS评分相比,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组患者VAS评分比较( ±s)

表2 2组患者VAS评分比较( ±s)

组别 VAS评分术后1个月 术后12个月BFHR组(n=41) 4.18±0.53 2.14±0.32 THA组(n=43) 4.21±0.57 2.08±0.34 t 1.152 1.097 P 0.252 0.275

5.3 2组患者Harris评分比较:人工髋关节前屈、外展、外旋活动术后1个月和6个月,2组患者差异无统计学意义(P＞0.05);术后12个月,与BFHR组相比,THA组患者Harris评分更高,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者Harris评分比较(x±s)

5.4 2组患者术后并发症比较:BFHR组术后并发症感染(3例)、假体松动/脱位(0例)、坠积性肺炎(1例)、深静脉血栓(1例),总并发症发生率为8.2%;THA组术后并发症感染(2例)、假体松动/脱位(2例)、坠积性肺炎(1例)、深静脉血栓(2例),总并发症发生率为6.1%。随访期间,2组患者总并发症发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。其中脱位率可见差异无明显意义,THA组略高于BFHR组。感染情况统计表明,与BFHR比较,1期THA并不增加术后感染率。见表4。

表4 2组患者术后并发症比较(n,%)

5.5 2组患者均得到随访,无死亡患者,术后复查X线片均示假体在位,位置良好。THA术前及术后12个月X线片,见图A;BFHR术前及术后12个月X线片,见图B。

图A 老年股骨颈骨折图B术前及术后12个月X线片

讨 论

老年人股骨颈骨折较易移位,在临床上占比较高,股骨颈解剖结构特殊,局部承重及剪切力较大,移位的股骨颈骨折一般遭受外力巨大,髋部肌肉较丰富,扭转力量强,容易导致骨折明显移位。一般股骨头血供为股骨头圆韧带内的小凹动脉及股骨颈侧动脉的双侧供应,老年人原有的股骨头圆韧带动脉基本闭塞,成为单侧血供,骨折后周围组织损伤严重,股骨头供血的旋股内外侧动脉等主要血管血供遭到较大破坏,导致股骨头供血障碍严重,且由于老年人体质较弱、基础疾病较多、多骨质疏松、血管壁硬化,骨折后行走能力下降及死亡率明显升高,需要尽快下床活动减少长期卧床的并发症,降低死亡率,移位的股骨颈骨折不稳定,又容易造成股骨头血供的再次损伤,因此老年移位股骨颈骨折需要积极行手术治疗。闭合复位内固定术临床上常采用空心加压螺钉来固定,其具备动力性滑动加压及一定的静力性固定作用,且有张力带的作用机制,因此内固定的效果较为满意。同时手术微创、操作简便不复杂、手术时长短、费用低廉等优势,临床对年轻的股骨颈骨折以及不移位的GardenⅠ型和Ⅱ型股骨颈骨折基本作为首选手术治疗方法,是标准的手术治疗方法。但是,对有基础疾病及骨质疏松的老年移位的股骨颈骨折患者,由于骨量丢失、骨微结构破坏稀疏,使骨骼容易骨折的同时也造成骨折复位后空心螺钉内固定稳定性明显下降,常会产生内固定失效致骨不连、及股骨头坏死等多种并发症,也有应用动力髋螺钉固定方法,是股骨颈骨折滑动钉板系统经典固定方式,有其对骨质疏松患者同样适用等优点,主要是其对抗旋转力量差、骨质疏松使拉力螺钉的把持不强,以及手术创伤大、头钉切出率高,现临床应用有下降趋势。有数据统计报道显示,在＞50岁的人群当中女性约有40%、男性14%发生不同部位的骨质疏松的脆性骨折。目前人口寿命延长老龄社会来临,老年人不断增加,骨质疏松已成为影响人们身体健康较为严重的一种社会问题,对于股骨颈骨折老年人采取内固定治疗的可靠性存在的争议性较大,因此并不适合老年移位股骨颈骨折的治疗。而非手术的保守治疗由于长期卧床的压疮、泌尿系及肺部感染、深静脉血栓形成以及较高的骨不连的发生率等并发症较多且病死致残率高,现基本不作为老年移位股骨颈骨折首选治疗方法[5-6]。能耐受手术的老年股骨颈骨折临床上都选择积极行1期手术治疗,以内固定及关节置换术为主,髋关节置换又根据不同患者情况分为全髋关节置换术和人工股骨头置换术,目前半髋置换大多采用双极人工股骨头置换术,效果满意。

现代金属材料的组织生物相容性较高,发展快速,人工髋关节置换手术操作现在熟练程度均较高,程序化,渐趋于微创,手术时间缩短,且术后即能早期下床行走,极大减少了长时间卧床的并发症,患者生活质量提高、病死率降低。现临床上对于老年移位的GardenⅢ型及Ⅳ型股骨颈骨折,人工髋关节置换术是首选手术治疗方式。有研究对比,内固定及关节置换的再手术率显示,内固定的再手术率高达28%-36%,人工关节置换的翻修率则为10%-16%[7],而目前全髋及半髋置换术的选择尚无定论。有研究认为,老年人股骨颈骨折是否移位,都应尽早进行髋关节置换手术治疗,且认为THA和HA术后患者远期的髋关节功能并无差别[8-9]。杜滨[10]等人也发现人工全髋关节置换术与股骨头置换术治疗老年移位型股骨颈骨折的远期效果无明显差异。一般是对于不同的老年患者来选择合适的髋关节置换方式,目前临床上应用双极人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折较多,临床应用效果较为理想,较内固定治疗的手术失败率明显下降,同时其支撑体质量及髋关节肌肉强度以及物质的刚度均较强,假体材料也具有较好生物组织相容性,其双动是在内部有双层轴承结构系统,髋关节活动时运动分散,减轻假体头对髋臼软骨的磨损。也有研究显示,双极股骨头的假体的承载负荷的最大值显著高于内固定,双极人工股骨头置换有一定的优势,也存在假体本身设计的缺陷,不能恢复患者原来的股骨偏心距以及与髋臼完全匹配,对髋臼状态较好的股骨颈骨折也有认为行全髋关节置换来处理。本组患者选择体质较差的老年移位的股骨颈骨折行双极人工股骨头置换术,也取得了很好的临床疗效,围术期的病情都是可以控制,无死亡患者发生,术后功能恢复及患者满意度良好,也就说明手术方式的选择合理。相较于THA,BFHR具有手术时间短、创伤较小,更适合身体状况不佳、有心脑等基础疾患的老年患者。此外,IMAM等[11-12]发现与单极股骨头相比,BFHR可在一定程度上减少髋臼磨损,髋关节具备更好的活动范围,髋臼的侵蚀率要更低,相应的翻修的再手术率也下降,双极置换组髋臼侵蚀率为1.2%、单极置换组的髋臼侵蚀率为5.5%,2组统计比较有显著的意义;单极与双极2组间的并发症等发生率及再手术率比较差异无明显统计学意义,但仍无法保持长期的髋关节功能,因此术后的系统的快速康复训练很重要[13]。老年患者基本存在不同程度的髋骨性关节炎,行半髋关节置换术后相对翻修率高,特别是一些平时活动量较大患者,髋臼的磨损更大。因此,THA在多项研究中能体现出良好的远期效果,但其手术时间相对较长、创伤大、术中出血包括隐性出血及术后引流液量较多,其中术后的脱位率较高成为THA的关键性的一个问题,对患者的术后康复不利[14]。目前应用双动人工全髋关节置换能够一定程度使脱位的风险有所降低,这与双极股骨头置换的低脱位率优势一样。因此,THA、BFHR 2种方法各具优势与不足,老年人移位股骨颈骨折选择人工髋关节置换方式治疗时,要综合考虑患者全身具体情况、手术耐受程度。本研究对84例老年移位股骨颈骨折行人工髋关节置换手术治疗进行了回顾性分析,旨在比较BFHR与THA的临床效果。结果如下:双极人工股骨头置换术的手术操作较全髋置换简单,只需要单纯行股骨侧的截骨及假体的安装操作,不需要磨臼等处理,创伤相对较小,与THA组相比,BFHR组手术时长及术中出血量均明显较少,差异有统计学意义(P=0.000)。因此,BFHR更适合基础状况较差、预期寿命较短的患者,术中创伤小更利于患者术后恢复。相反,行全髋置换术患者术后1年后的髋部疼痛程度明显低于BFHR组,且因髋关节功能障碍等引起髋关节翻修率也减低,THA更适合基础情况好、预期寿命长的患者。术后1个月、6个月2组Harris评分比较差异无统计学意义;而术后12个月,THA组Harris评分高于BFHR组,差异有统计学意义(P=0.000)。BFHR虽然增加了摩擦界面,在一定程度上减少了髋臼与假体间的摩擦,远期由于局部疤痕增生可能限制双极股骨头假体之间的活动,以及半髋没有全髋的髋臼与股骨头匹配程度高,一定程度上对髋关节活动有所限制,髋臼磨损率可能较高,从而导致Harris评分降低。有报道显示,全髋与半髋治疗75岁以上移位股骨颈骨折进行对比,全髋关节置换术手术范围更广泛,但不会引起总并发症发生率和死亡率增加,其远期髋关节功能较好的优势可以使患者获益。也有研究显示,BFHR远期效果并不理想、并发症较多[15]。然而本研究发现,2组患者术后并发症总发生率并无明显差异(x2=1.653,P=0.198),可能是由于样本量较小以及患者各自涉及康复锻炼的依从性等不同所致,导致统计容易形成误差,应随访患者至更长年限以更好地判断2种手术方式的远期效果。

综上所述,手术方式的选择,综合分析老年患者的整体状况来选手术方案,BFHR与THA在治疗老年人移位型股骨颈骨折各有优势,BFHR手术时长及术中出血量更少,但THA的远期效果可能优于BFHR,特别是现代科技迅速发展,假体材料及制作工艺的改善,手术操作程序化渐趋成熟,全髋术的时长及创伤程度也明显减少,出血量相应减少,术后远期疼痛相对轻,髋关节功能较好,对全身情况良好、年龄相对较轻、平时活动量大、预期生存较长,特别是存在骨性关节炎患者,可选择全髋置换术。因此,根据患者身体情况及恢复要求决定手术方式的最佳选择。同时,由于高龄患者本身存在不同程度的骨质疏松,骨折后应急状态、局部破骨细胞活跃增加,更加重骨质疏松,因此要积极结合抗骨质疏松治疗。