温通刮痧对寒湿型腰椎间盘突出症患者腰椎功能和肢体运动能力的影响

梁葵心 刘华凤 黄秀坚 郭惠玲 谭雪芳

(广州中医药大学顺德医院骨科,广东 佛山 528300)

腰腿疼痛是腰椎间盘突出症的主要症状,严重影响患者的生活质量,甚至丧失劳动能力。目前70%-80%的腰椎间盘突出症患者采用中医药治疗,联合使用治疗优于单独使用,但治疗时间长、患者依从性差、操作过程中不便等缺陷。中医理论认为,寒湿型腰椎间盘突出症,在本为脾肾阳气不足,在标为寒湿之邪阻闭经络,属本虚标实,虚实夹杂之证。患者常表现为腰腿部冷痛重着,转侧不利,痛有定处,遇寒痛增,得热则减少,活动功能受限等症状。因此,“温阳散寒、除湿通痹、通络止痛”的原则应贯穿寒湿型腰椎间盘突出症患者治疗的始终。刮痧具有袪邪除湿、通络止痛作用,而艾灸通过艾火温热效应,刺激穴位,达散寒祛湿,温煦助阳,补脾肾之功。督脉为“阳脉之海”,环跳穴有通经络,除痹痛的作用。温通刮痧集温阳散寒、除湿通痹、通络止痛之功,与寒湿型腰椎间盘突出症患者的治疗原则不谋而合。本研究旨在探讨温通刮痧治疗寒湿型腰椎间盘突出症患者,改善腰椎功能和肢体运动能力的安全性及有效性,以期为临床提供可靠依据。现报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院2020年4月-2021年3月收治的寒湿型腰椎间盘突出症患者100例为研究对象。诊断标准:符合国际公认的腰椎间盘突出症诊断,中医证型为寒湿型,表现为腰腿部冷痛重着,转侧不利,痛有定处,遇寒痛增,得热则减少,活动功能受限等症状。(1)纳入标准:①行腰椎CT或者MR检查确诊为腰椎间盘突出症;②年龄30-70岁;③中医辩证属于寒湿型;④患者愿意配合治疗,签署知情同意书。(2)排除标准:①有腰椎手术者,腰部和双臀部皮肤有溃疡、炎症、水泡等;②合并有心脑血管、肺、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者,凝血功能异常者;③对热耐受性差者,有呼吸道疾病、哮喘或对艾草味过敏者;④受试者因其它原因自行退出试验者。采用随机、单盲临床研究设计,随机分对照组(n=50)和观察组(n=50)。患者对治疗方案均知情同意,并且签署知情同意书。对比2组的性别、年龄等资料差异无统计学意义。

2 方法:对照组按照以下常规护理。(1)休息:急性期绝对卧硬板床休息,起床时要佩戴腰围保护。(2)体位:患者仰卧位,床头抬高30°,屈膝,腘窝处放一小枕。告知患者在翻身时避免弯曲脊柱。禁忌腰部突然用力和突然改变体位。(3)药物镇痛:按医嘱给予患者口服镇痛药或非甾体消炎止痛药。(4)心理护理:指导患者放松或想象,听音乐,聊天等分散注意力。(5)预防便秘:训练患者床上排便习惯,指导使用便器。给予粗纤维食物,多饮水,创造适宜排便环境,排便时拉上屏风,保护患者私隐。(6)功能锻炼:患者早期进行直腿抬高练习,恢复期行腰背肌功能锻炼。(7)饮食调护:进食祛风散寒和除湿的食物,如生姜、薏米等,忌生冷寒凉的食物。观察组在对照组的基础上,给患者温通刮痧督脉和环跳穴。(1)协助俯卧体位及暴露治疗部位,注意保暖,保护隐私。(2)评估患者病情、既往史、进食情况、过敏史、哮喘史、意识、活动能力、有无感觉迟钝/障碍、对热的耐受能力、患者体质及实施部位皮肤情况、心理状况及对疼痛耐受程度。(3)将艾柱插入能量艾灸杯的钢针内固定好,点燃艾柱。(4)在患者督脉、环跳穴先外涂刮痧油,在将能量艾灸杯杯口贴近皮肤,在督脉穴位处艾灸,打开毛孔,由上往下刮,以单边刮法,杯口与皮肤角度约是15°的倾斜度,边刮拭,边观察局部皮肤出痧情况。(5)刮拭用力要均匀,以患者耐受为度,勿损伤皮肤,忌来回刮,注意保暖。(6)过程中密切观察患者病情,重视患者主诉,发现有病情变化,暂停操作。(7)刮痧完毕后,还利用杯身滚珠、余温进行按摩,收闭毛孔锁住正气不外泄。注意避免空腹,力度适宜,治疗后要注意保暖,3小时不要洗澡,避免受凉。次以出痧为度,以痧退后才能进行下一次的操作,一般3天1次,连续治疗2周。(8)嘱患者治疗后保持情绪稳定,饮食宜清淡,忌生冷油腻之品。(9)出痧后注意休息,适当饮温开水或淡盐水或淡糖水。(10)使用过的艾灸能量杯,应清洁消毒后备用。

3 观察指标:(1)疗效评价。分别于治疗前后根据《中医病症诊断疗效标准》评估疗效。等级分为治愈、有效、无效。治愈:腰腿痛都明显消失,机体功能都恢复正常范围;有效:腰腿痛大大减轻,机体功能大部分恢复正常;无效:腰腿痛改善不明显。总有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。(2)疼痛程度。分别于治疗前后,用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛程度。患者在疼痛标尺上圈出自己疼痛程度。分级标准:0分无疼痛,1-3分轻度疼痛,4-6分中度疼痛,7-9分重度疼痛,10分极度疼痛。(3)腰椎功能和肢体运动能力。分别于治疗前后采用日本骨科学会腰痛评分(JOA)评估腰椎功能和肢体活动功能。JOA对下腰痛、腿部疼痛或麻木感、直腿抬高试验、感觉障碍、运动障碍、膀胱功能等方面评分,总分0-29分,总分越高肢体功能越好。(4)生活质量。分别于治疗前后采用Barthel指数评定量表评估患者生活质量,总分0-100分,分数越高,生活质量越高。(5)治疗依从性。分别于治疗前后评估患者对治疗的依从性,分为完全依从、部分依从和不依从。依从率=(完全依从例数+部分依从例数)/总例数×100%。(6)质量控制。操作者必须参照《中医护理技术规范》[1]中刮痧法、艾灸法规范进行,操作前由中医操作考核员统一培训操作技术和评价疗效方法,考核合格者,方可参与本研究。

4 统计学方法:利用SPSS20.0软件分析数据,以(±s)表示计量资料,并以t检验,百分数(%)表示计数资料,以卡方(x2)检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2组患者疗效评价对比:观察组患者的治疗有效率明显高于对照组,数据差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者疗效评价的对比(n,%)

5.2 2组患者视觉模拟评分法(VAS)疼痛程度对比:观察组患者的VAS评分明显低于对照组,数据差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者视觉模拟评分法(VAS)疼痛程度对比

5.3 2组患者JOA评分对比:观察组患者的JOA评分明显高于对照组,数据差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者JOA评分对比( ±s)

表3 2组患者JOA评分对比( ±s)

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 50 9.48±1.76 18.53±2.76观察组 50 9.43±1.71 25.51±2.44 t/0.144 13.398 P /0.886 ＜0.001

5.4 2组患者Barthel指数评分对比:观察组患者的Barthel指数评分明显高于对照组,数据差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 2组患者Barthel指数评分对比

5.5 2组患者治疗依从性对比:观察组患者的治疗依从率明显高于对照组,数据差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 2组患者治疗依从性对比(n,%)

讨 论

腰椎间盘突出症是指由于腰椎间盘发生退行性改变,纤维环在外力作用下部分或全部破裂,髓核随之突出压迫神经,表现以腰腿疼痛为主要症状的综合征[2]。随着社会高速发展,信息电子化伏案工作模式、享受舒服、凉快生活方式等,导致该病的发病率日益增长,病情缠绵难愈,急性期还要绝对卧床休息,严重影响患者的生活质量,甚至丧失劳动能力[3]。

目前,国内外对腰椎间盘突出的治疗方法多样,西医有口服非甾消炎止痛类药物,可缓解急性发作疼痛,但反复发作且存在胃肠道反应[4]。传统西医手术疗法能改善腰腿疼痛和腰椎功能,但手术时间长,术后出血量大,创伤大,潜在并发症高。尽管近年来,微创手术逐渐受到青眯,但其远期治疗效果尚无统一定论[5]。同时,手术治疗相对于非手术治疗的疗效差异不大[6]。目前70%-80%的腰椎间盘突出症患者采用中医药治疗效果显著[7],中医内服有中药汤剂、多种中成药颗粒冲剂等;外治法有药熨法、贴敷法、刮痧、艾灸、穴位按摩、熏蒸法、推拿、拔罐和针灸等多种,均有不同程度的治疗效果,联合使用效果更优于单独使用[8-10],但也是存在着一些副作用、联合使用治疗时间长、部分患者依从性差或操作不便等缺陷,如有:口服中药,味道不易接受[11];针灸会带来痛感,患者恐惧不易接受,有晕针风险;药熨法、艾灸、熏蒸法等热疗,有受热不均匀致烫伤风险[12];贴药法,有药物皮肤过敏反应可能;穴位按摩、推拿等,操作者时会带给患者疼痛感,患者部分依从性差[13]。而徒手刮痧,拔罐,主要起到外泄邪气为主,刺激性大,有损皮肤可能性,虚弱人群不宜应用,而且工具冰冷,舒适度不足,患者不易接受[14]。腰椎间盘突出症在中医属“腰腿痛”“痹症”范围。临床表现为腰疼,伴牵拉痛,转侧困难。传统医学指出,本病由于长期坐立、用力闪挫、外伤等所致。腰腿痛病机以肾虚为本,风、寒、湿、热、痰饮、气滞、血瘀等病理因素所致。中医临床证型有气滞血瘀、寒湿痹阻、湿热痹阻、肝肾亏虚。当中现代人贪凉、喜欢喝冷饮,以及汗出后吹风受凉,没有注意防寒保暖,导致寒湿型也较多见。中医认为该病是风寒湿邪入侵,或劳力所伤,血瘀气滞,经脉行不通,不通则痛;或者过度劳累导致肾气不足,气血不足以养经脉,不通则痛[15]。其中寒湿型腰椎间盘突出症,在本为脾肾阳气不足,在标为寒湿之邪阻闭经络,属本虚标实,虚实夹杂之证。患者常表现为腰腿部冷痛重着,转侧不利,痛有定处,遇寒痛增,得热则减少,活动功能受限等症状[16]。背部为督脉行经部位,为“阳脉之海”,刮拭背部,能促进血液循环,良性刺激络脉至各脏腑,调理阴阳平衡之功[17]。督脉为人体背部正中经脉,人身“背”为阳,“腹”为阴,受诸阳经拱卫。络脉分布全身各部位,无所不到。督脉是众络脉的根,为诸络脉纲领,管通行人身之阳气,最后汇集到督脉[18]。《素问.骨空论》:“督之为病,脊强反厥”,腰椎间盘突出发病首先累及腰部,脊髓与督脉共同行于椎管内,腰椎间盘为脊柱最重要的解剖结构,脊髓与督脉互相依偎。当腰椎间盘出现病变时,督脉之气血运行不通畅,患者表现为血瘀不去,瘀血内停,机体内阳气阻滞,不能汇达脊柱、四肢、关节,从而出现腰腿痛、下肢牵拉痛、活动受限等一系列症状[19]。督脉循行于脊神经,足太阳膀胱经循于脊柱两侧,与足少阴肾经相表里。腰为肾之府,足少阳胆经,主骨节,与腰椎间盘突出疼痛、压痛、放射痛等部位吻合[20]。当督脉血气失调,各脏腑经络紊乱,四肢失养而发腰腿痛。环跳穴具有通经络,除痹痛的作用,临床多应用于腰椎间盘突出症和坐骨神经痛等下肢痛等疾病[21]。《针灸甲乙经》记载:“腰胁相引痛急,髀筋、胫痛不可屈伸,痹不仁,环跳主之。”通过参阅古代文献,治疗腰腿痛最高频次的穴位之一有环跳穴,分别有南氏记载选用次数16次、刘氏19次、杨氏53次。环跳穴属足少阳经穴,其穴位置临近髋关节和股骨大转子。同时是足三阳经的三经交会穴,疏利少阳、阳明、太阳经络。定位时,患者取侧卧屈股,当股骨大转子高点与骶管裂孔连线的外1/3与内2/3交点处。刺激环跳穴,能够疏利三经经气,气血调和,经络通畅,通则不痛。而解剖位置是经过臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌下孔、坐骨神经等组织。李氏等报道发现,按揉环跳穴,可提高神经痛大鼠的杏仁核β-内啡化学成分,明显增强乙酰胆碱酯酶,达到镇痛作用。同时能够降低腰椎间盘突出家兔髓核中的组织白介素-1、磷脂酶A2、前列腺素2的含量,并有改善坐骨神经的微细结构。王氏等也通过试验发现,刺激该穴位能促进乙酰胆碱酯酶(AchE)产生,是一种关键神经传导酶,可改善坐骨神经痛,从而缓解下肢痛症。现代临床中,环跳穴也是腰突症常用要穴。傅氏等报道该穴位疗效明显。艾灸疗法是建立在《内经》的临床思维和理论体系,是以艾绒为主要原料,通过对艾绒燃烧,借着艾火的温热、艾叶药性,对局部皮肤或经络、穴位等体表进行熏烤,促进一身阴阳精气协调和转化,从而调动人体正气,达到温通气血,祛风散寒,养生防病作用。此为阴阳学说和精气学说在灸法运用中的内涵[22]。《庄子.盗跖》曰:“丘所谓无病而自灸也”[23]。古代颇为盛行的养生保健方法。《本草纲目》曰:“叶,苦,微温、辛,可升可降,阳也。”艾灸通过艾之性味,加以灸之温热感,作用于人体之“形”,激发和调节人体之“精”,其“形”以络脏腑,实现“阴阳互引、左右互治、互相表里”的功效[24]。艾草有温和之性,借助艾灸温热之力,鼓动气血通行,达到通行气血之功。正如《神灸经纶》所言:“灸者,温经通络,宣通气血,使逆者得顺,滞者得行”。艾灸除了温热通气血外,可以激发阳气化气,温阳补虚,可缓解多种原因引起的经络痹阻,通过温通推动人体正气生成和布散全身。《内经》曾有提及“陷下则灸之”。“风为百病之长,风寒客于人,皮毛毕直,皮肤闭而为热;或痹不仁肿痛,当是之时,可烫熨及火灸而去之”强调艾灸和烫熨的外治温热疗法,可起到祛风散寒除湿作用。艾灸通过艾火温热效应刺激穴位,达散寒祛湿,温煦助阳,补脾肾之功。能促进腰背肌血流,促进炎症的吸收,消除水肿,舒缓括约肌,减轻疼痛感[25-26]。刮痧疗法是一种千百年祖国流传至今的中医外治疗法。刮拭后经络部位表现为局部皮肤充血、瘀血、毛孔打开等,同时出痧过程中与血管变化关系密切。刮痧术在《素问.皮部论》记载:“十二经络脉者,皮之部也”。腰部皮肤血供来自肌皮穿支。当腰部肌肉、筋膜发出疼痛信号,可通过神经反射,引起肌肉收缩、紧张,压迫肌皮穿支,影响局部血供循环,从而加重疼痛和肌肉紧张,形成新陈代谢受障碍,不通则痛[27]。刮痧疗法是用特制的刮痧器具,根据中医经络腧穴理论,在体表进行相应手法刮拭,从而达到治病防病的中医外治法。刮痧具有袪邪除湿、疏通经络、活血化瘀的作用,提高疼痛阀而使疼痛减轻[28-29]。刮痧通过促进局部血液循环,提高局部组织痛阈,舒缓肌肉紧张,解除疼痛。腰部皮肤组织厚而致密,有丰富的动脉神经血管。当刮拭出痧时,动脉分支破裂出血时,局部皮肤的解剖结构可以形成一个延缓的良性刺激过程。现代通过对刮痧后机体前后外周血中超氧化物岐化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、过氧化脂质胆红素、白细胞介素等含量改变,验证刮痧可激发机体免疫功能,抗氧化作用[30-31]。刮痧疗法也是通过自我溶血效应,对人体的免疫系统产生刺激反应,从而能够对白细胞系统中淋巴细胞数,达到良性增高,对疾病和亚健康状态起到治疗和防未病效果。总概括刮痧术治病原理:(1)通过刮痧工具对局部皮肤神经刺激,有触觉、酸胀、痛觉、痒感等反应。(2)刺激后的皮肤表现为大面积痧斑、皮肤充血、瘀血反应等,但是与其他中医体表刺激的治疗方法有所区别。例如:按摩、推拿、针灸、梅花针、冷热敷等引起的皮肤改变现象。刮痧术后局部皮肤最具特征性改变,正是符合中医刺络驱邪的治疗疾病方式。温通刮痧集中医技术刮痧、艾灸、熨烫、按摩为一体,有机结合在一起,刮痧泄法、艾灸补法、按摩松筋、熨烫除湿,具有祛风除湿、通经散寒、行气活血的效果,使经脉畅通,通则不痛。温通刮痧取代传统刮痧工具冰冷、有损阳气、舒适度不足。同时温通刮痧操作科学性、可行性,它通过能量艾灸杯,将在艾柱燃烧过程中产生的艾灰及时隔阻,避免艾灰跌落在患者身体。同时杯身有数个散热孔,艾烟及时散发,起到温热体表之功,在艾柱燃烧完毕时,杯身温热感明显,此时对刮痧体表处进行滚熨收工,起到事半功倍。温通刮痧督脉、环跳穴集温阳散寒、除湿通痹、通络止痛之功,与寒湿型腰椎间盘突出症患者的治疗原则不谋而合。基于中医治疗理论,本研究结果显示:观察组患者总有效率高于对照组(P＜0.05),从治疗后VAS评分低于对照组(P＜0.05),验证了温通刮痧可有效改善患者腰腿痛,尤其是腿痛、腰部压痛、腰痛症状。而JOA评分高于对照组(P＜0.05),患者治疗后下腰痛、腿部疼痛或麻木感、直腿抬高试验、感觉障碍、运动障碍、膀胱功能评分值明显提高,尤其是直腿抬高试验。患者Barthel指数评分高于对照组(P＜0.05),患者生活自理能力,尤其是治疗后,可以下地如厕,自理能力提高,患者满意。治疗依从性高于对照组(P＜0.05),该操作体验感明显,患者容易接受,依从性高。据数据说明温通刮痧治疗寒湿型腰椎间盘突出症患者,可有效改善腰椎功能和肢体运动能力。

综上所述,温通刮痧能有效治疗寒湿型腰椎间盘突出症患者。温通刮痧是一种集治疗性、舒适性、互补性于一体,无毒无害无痛无创低成本有温度的中医护理技术,发挥中医药治疗优势,彰显人文医学理念,非常值得临床推广。