老年股骨颈骨折患者采用人工双动股骨头置换的临床效果研究

万富贵 房辉强 马维疆 曾荣峰

(广东省连州市人民医院,广东 连州 513404)

股骨颈骨折是髋部骨折常见的类型,多发于中老年人群。随着人口老龄化的加剧,老年群体股骨颈骨折的发生率也呈一定的增高趋势。老年人年龄增大,随着人口老龄化的到来,骨质强度降低,髋关节周围肌群功能会有所减退,反应速度也会随之减缓,因意外或者摔倒而发生股骨颈骨折的概率也随之变大,老年股骨颈骨折的发病率逐年上升,较为多见的就是囊内骨折。随着医疗技术的不断发展,在治疗髋关节疾病方面也取得了较大的进展[1-3]。老年人因为年龄偏大,全身整体的健康状况很差,其中多数人都伴有严重的骨质疏松和其它复杂的内科疾病,并且因为股骨颈、股骨头的特殊解剖结构,股骨头重要滋养血管会因股骨颈骨折而受到损伤,并且股骨颈所承受的传导重力大,导致股骨颈不愈合率相对较高,及股骨头缺血坏死、股骨头塌陷等不良情况。老年患者的身体情况采取保守治疗不利于其康复效果,并发症发生率较高,治疗老年股骨颈骨折的主要方法已经从保守治疗逐步转向手术治疗。因此临床对于老年患者的手术方案的选择中,应根据老年患者的具体情况采取符合其骨折类型、骨质条件的治疗方式[4-5]。主要的手术方法有闭合或切开复位内固定以及人工关节置换术,而后者则因为术后护理方便、患者可以早期下地活动,已被广泛的运用于老年股骨颈骨折的手术治疗中。患者只要能够安全的渡过围术期,远期的生存率及生活质量大大提高。本次研究主要探讨对老年股骨颈骨折患者采用人工双动股骨头置换术治疗的效果,报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取2019年1月-2020年12月我院诊断收治的老年股骨颈骨折患者90例。均施以人工双动股骨头置换术,男48例,女42例,年龄最大者78岁,年龄最小者65岁,平均年龄为(72.56±1.85)岁;Garden分型:44例Ⅲ型骨折,46例Ⅳ型骨折;49例发生于左侧,41例发生于右侧。将所有患者的基线资料进行统计学对比,P＞0.05,无统计学差异。(1)纳入标准[6]:患者经CT或X线等影像学检查确诊为股骨颈骨折;年龄均≥65岁;骨折前下肢活动正常,髋部功能正常;符合手术指征;本院秉持真实、客观的原则告知患者及家属研究内容;患者与家属同意配合并签署知情同意书。(2)排除标准:病理性骨折;合并其他部位骨折;髋部既往手术史;精神异常或者无法正常沟通者;精神病史或家族精神病史、神经系统疾病或偏瘫者;合并髋关节风湿性关节炎或骨性关节炎者;合并心肺功能或者肝肾功能障碍者;合并严重内科疾病无法耐受手术者;合并恶性肿瘤、严重躯体疾病;随访未完成、中途退出研究或改变治疗方案者,以及基线资料不完整、随访时不配合影响疗效评定者。

2 方法:所有患者入院后对其病情进行评估,并采用人工双动股骨头置换术治疗。术前进行麻醉风险评估,确定患者的麻醉风险系数。术前1天进行访视,指导患者床上排便、呼吸、进食等方法,嘱患者控制饮食,术前晚8点后予禁食水处置,手术当天不允许进食任何食物。在术前准备妥当后,将患者带入手术室,给予患者连续硬膜外麻醉或气管插管全麻,麻醉成功后帮助患者摆放手术体位,手术体位选择取健侧卧位,入路选择在患者的患髋后外侧,对患者展开手术治疗。切口约12cm,以T型依次展开制作切口、切开分离、关节囊暴露、关节囊切开、屈曲内旋髋关节以及脱出股骨颈断端操作。患者的患肢保持屈膝状并让其向内旋,将股骨颈骨折的部位充分暴露出来,切除股骨头,将股骨头合理取出,将其取出测量。对髋臼软骨面加以观察,对股骨颈断端展开修整操作,针对小粗隆上缘1.5 cm股骨内侧皮质加以保留,将患者股骨小转子上方1.5cm处的残余股骨颈截除,对股骨后外侧皮质展开修整操作,直至患者大粗隆基底部位置,将患者髓腔合理扩大并进行整修,将髓腔内脂肪吸去,避免呈现出股骨劈裂的情况,此外对前倾角加以控制,保证在10°-15°范围内,完成扩髓后,扩髓定型后试模,选择适宜患者的股骨柄假体,将其置入骨髓腔中。双动股骨头假体选用大小合适的,将双动人工股骨头合理置入,对其髋关节展开合理复位操作,接着对患者的伤口进行冲洗并安置好引流管,准备负压引流管于切口内进行放置,逐层缝合切口,完成手术后48小时 将引流管合理拔除。

3 观察指标:(1)统计患者术后治疗总有效率。评价标准:治疗后患者未发生畸形、疼痛、感染及血管神经损伤等,生活可自理为效果显著;治疗后患者未发生感染,有轻微疼痛感及血管神经损伤,部分生活受到限制为病情好转;上述症状均未改善,生活无法自理为治疗无效,有效率=显效率+好转率。(2)对比患者治疗前后Harris评分,其中疼痛评分0-44分,功能恢复评分0-47分,畸形评分0-4分,活动范围评分0-5分,得分越高表示其恢复情况越好。(3)对比患者治疗前后的日常生活能力评分、下肢运动功能能力评分、自我护理能力评分及生活质量评分。日常生活评定Barthel:包涵日常生活的10个项目,满分20分,评分越高说明日常生活能力越强;运动功能以简式Fugl-Meyer评分的下肢评分,满分34分,评分越高说明运动功能越好。自我护理能力测量表(exercise of self-care agency scale,ESCA),有43个条目:健康知识(17个条目)、自我护理(12个条目)、责任感(6个条目)、自我概念(8个条目),5级评分,赋值0-4分。生活质量评分[7]:世界卫生组织生存质量简表(WHOQOL-100)从6个领域,评价感知或体会:1分消极,5分积极,分数越高,生存质量越好。(4)对比并发症发生率,包括切口感染、下肢深静脉血栓、关节脱位。

4 统计学分析:使用IBM SPSS Statistics 22分析。对正态分布计量资料均数±标准差(±s)表示,正态分布的2独立样本比较采用t检验(方差齐);计数资料用百分比(%)表示,采用卡方(x2)检验。P＜0.05,具有统计学意义。

5 结果

5.1 患者术后治疗总有效率:90例患者疗效显著者46例(占比51.1%),病情好转者39例(占比43.3%),治疗无效者5例(占比5.6%),治疗总有效率为94.4%(85/90)。

5.2 治疗前后患者Harris评分对比:治疗后患者疼痛、功能恢复、畸形及活动范围评分显著高于治疗前,对比存在较大差异,P＜0.05,见表1。

表1 治疗前后患者Harris评分比较( ±s,分,n=90)

表1 治疗前后患者Harris评分比较( ±s,分,n=90)

时间 疼痛 功能恢复 畸形 活动范围治疗前41.61±1.23 42.58±1.57 3.42±0.12 3.61±0.51治疗后44.65±1.41 45.27±1.72 4.82±0.21 4.81±0.61 t值 11.1888 7.9567 39.7824 10.3911 P值 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

5.3 治疗前后患者日常生活能力、下肢运动功能能力、自我护理能力及生活质量评分对比:治疗后日常生活能力、下肢运动功能能力、自我护理能力及生活质量评分显著高于治疗前,对比存在较大差异,P＜0.05,见表2。

表2 治疗前后患者日常生活能力、下肢运动功能能力、自我护理能力及生活质量评分比较( ±s,分,n=90)

表2 治疗前后患者日常生活能力、下肢运动功能能力、自我护理能力及生活质量评分比较( ±s,分,n=90)

时间 日常生活能力下肢运动功能能力自我护理能力生活质量治疗前7.69±1.52 4.46±1.24 73.85±9.59 58.73±4.66治疗后12.61±2.63 14.57±2.48 144.75±11.68 89.67±7.95 t值 11.1888 7.9567 39.7824 10.3911 P值 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

5.4 患者术后不良反应发生率:90例患者术后发生切口感染者2例(占比2.2%),发生下肢深静脉血栓者3例(占比3.3%),发生脱位者2例(占比2.2%),7例患者出现术后并发症,发生率为7.7%。

讨 论

股骨颈骨折是常见的骨折类型,主要是指股骨头下至股骨颈基底部的骨折。而据相关的数据统计中发现,在股骨颈骨折的患者统计中,约占全部骨折总数的3.6%,而在骨折的患者类型中,发现它常发生于老年人,而伴随着目前我国经济水平与医疗技术的进步,人类的寿命延长,导致了其发病率的日渐增高趋势。据文献报道[8],股骨颈骨折以每10年40%的增长趋势在上升,而在Frandsen和Kruse学者的研究文章中提示,在预计至2050年发病数为现在的3倍。而在其临床治疗中,无论实施以何种的治疗手段,对于术后患者康复的效果而言,主要是存在骨折不愈合和股骨头坏死2个主要问题。与其他类型的骨折相比,股骨颈骨折具有一些明显的特点:(1)因为骨折后的相关问题,所引发的死亡率高。考虑由于患者的平均年龄较大,多数在60岁以上发生此类型的骨折,部分人全身状况差,身体较好的患者也是由于退行性变造成身体机能退化,加之多数的患者中,多合并有较为严重的心、肺、肾、肝等重要脏器的功能障碍。而在骨折伤后实施的长期卧床康复治疗后,则较易发生相关的坠积性肺炎、褥疮等有可能对患者的生命安全造成相关威胁的并发症。(2)此类型的骨折不愈合率高。主要是考虑到由于生理解剖上的原因,造成了患者在发生的股骨颈骨折部位剪应力较大,导致了患者就算是实施了复位后,其所获的相关稳定性也是较差的,因此对于此类患者而言,其获得的相关固定的效果并不好,而在发生骨折不愈合的概率较大,约为总体病例数的15%左右。(3)股骨头坏死发生率高。既往遇到股骨颈骨折后,由于患者股骨颈的血液供应可遭受严重破坏有着相关的关联。据目前所获得的动物实验所见,在确定为发生了头下型骨折后,实验体的股骨头血流可减少83%,其中的颈中型骨折可以减少52%以上。而在目前的股骨颈骨折中,发生股骨头坏死发生率的相关数据统计中发现,大约为20%-40%。因股骨颈骨折是一种多发性、多样性骨折类型,并发症多,其治疗方法多式多样,但各治疗方法都有自己的优缺点,并不能较好解决问题,因此老年股骨颈骨折已成为临床研究热点及治疗难题。

虽然股骨颈骨折可以发生在任何的年龄范围,但是在目前的数据中显示,是多发于老年患者的。其主要的因素如下:(1)主要是由于老年人髋周的肌群法发生了退变,加之年老后反应迟钝,在发生了受伤时,是不能有效地抵消髋部所获得的有害应力,而又由于患者的髋部所受到应力较大,从而导致了骨折的发生。(2)老年患者的特定性质,考虑老年人群多有骨质疏松,而因为股骨颈骨性在生理角度分析,其结构较为脆弱,在跌伤、磕碰等情况下,是非常容易发生股骨颈骨折的。由于所受外力较小,髋部软组织损伤情况一般较好,神经、血管也有较好的完整性。(3)老年人的退行性病变的身体,考虑其全身健康状况较差,多数伴有严重的骨质疏松和其它内科疾病,骨折后长期卧床容易合并坠积性肺炎、褥疮等并发症。临床治疗老年股骨颈骨折的原则主要为缩短制动及卧床时间,力求做到骨折功能复位,减少手术时间及手术次数。临床上老年股骨颈骨折治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗。股骨颈骨折保守治疗主要方法包括石膏外固定、持续牵引治疗及穿防旋鞋制动。该种方法主要适用于有手术禁忌证、年龄过大合并严重内科疾病者、骨折无移位(GardenI型、II型)、无外展等稳定型骨折者及股骨颈基底部骨折者、自主选择保守治疗者。临床统计发现,老年患者股骨颈骨折之后发生率最高的并发症就是股骨头缺血性坏死,严重危及患者的身心健康,生活质量也会有所下降。大多数老年患者缺乏对疾病的认知,加上受到传统思想的影响,对手术存在一定的恐惧感,希望通过传统的保守牵引治疗达到康复的效果,部分老年患者同时伴有高血压、冠心病和糖尿病等慢性疾病,虽然能够采取牵引治疗或者内固定治疗,但其需要卧床休养较长的时间,肢体活动受到限制,加之患者及家属缺乏正确的护理措施,一旦护理不当就容易发生下肢深静脉血栓、压疮、肺部感染、泌尿道感染等并发症,不利于病情康复,甚至会危及患者生命安全[9]。因此,对于老年股骨颈骨折患者采取科学、合理、有效的治疗措施极为重要,那么手术方法的选择就成了随之而来的问题。目前较有效的钉板系统固定,例如治疗,穿钉的入针点经常位于骨折线上,如不通过骨折线又不能穿钉,这样既造成选择穿钉点困难,又造成通过骨折线穿入股骨颈的钉或板不稳定,易造成术后内固定移位。随着医疗水平的不断进步,目前,人工髋关节置换术已经成为一个比较成熟的手术,尽量减少病人痛苦,尽快地恢复患者的负重功能,早期离床活动,减少和避免并发症的发生。关节置换术常用于治疗肩关节、肘关节以及膝关节等疾病中。在解除患者疼痛、使其尽早离床活动、恢复关节功能、最大限度地防止各种致命性并发症、提高生活质量方面已经取得了很大成功。

目前,人工股骨头置换术在治疗老年股骨颈骨折中已取得良好的成效,且成为该疾病的首选手术方式。人工股骨头又分为双动股骨头和单极股骨头。与单极头相比,双动股骨头的设计更趋合理,它分为2个活动界面,明显减少了金属股骨头对髋臼的撞击和磨损,临床效果明显优于单极头。因此,国内很多学者建议将人工双动股骨头置换作为高龄股骨颈骨折的首选治疗方法。人工双动股骨头置换术具备双动的特点,当患者关节活动的范围较小则以内关节活动为主,若其活动范围较大则以外关节活动为主,可有效降低髋臼软骨面的损伤,且能够缩短治疗时间,安全性较高。李强等报道只要金属股骨头与髋臼型号大小匹配,高龄患者长期使用人工股骨头并不会发生严重的髋臼磨损以及股骨头中心性脱位等问题,最长随访时间7年,无1例因为髋臼磨损而需要施行翻修手术治疗。老年股骨颈骨折患者采用该手术方式能够预防发生股骨头坏死或者骨折不愈合等不良情况,且该方式操作相对简单,手术对患者造成的创伤较小,患者术中出血量比较少,更加适用于伴有慢性疾病以及伴有骨质疏松症的老年患者[10-11]。范丰川等施行人工双动股骨头置换术治疗90例高龄股骨颈骨折,疗效满意率高达96.8%。然而,该项技术仍然存在一定的不足之处,如果术中选择置入的假体与患者自身髋臼不完全匹配,就会造成负重区应力集中,患者在进行活动时髋部或者大腿就会出现疼痛的感觉,且随着时间与假体使用时间的延长,假体会严重磨损,不利于患者髋关节功能的恢复。所以在手术时一定要选择与患者髋臼高度匹配的股骨假体才能让患者有效的获得无痛且稳定的关节,能够减少患者术后发生疼痛等并发症,提高患者整体的舒适度[12]。本次研究中所有的患者都进行人工双动股骨头置换术,90例患者治疗总有效率为94.4%(85/90),治疗后患者疼痛、功能恢复、畸形及活动范围评分显著高于治疗前,治疗前后对比存在统计学意义;治疗后日常生活能力、下肢运动功能能力、自我护理能力及生活质量评分显著高于治疗前,对比存在统计学意义;患者术后并发症发生率为7.7%。

综上所述,采用人工双动股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折具有显著的效果,不仅能够改善其髋关节功能,还能够缩短治疗的时间,提高治疗后的日常生活能力、下肢运动功能能力、自我护理能力及生活质量评分,有效地降低并发症发生率,建议临床广泛应用。