磁共振在子宫肌瘤HIFU治疗前后影像学评估中的应用价值

李 强，张树茂，于连峰，赵 蕾，刘松国，韩 广*

(1临沂市中医医院，山东 临沂 276002；2临沂市肿瘤医院；3山东医学高等专科学校)

子宫肌瘤最常见于育龄期妇女，多数患者表现为月经异常、不育、下腹坠胀痛、尿频等，且存在恶变的可能性[1]，临床多采用手术治疗。近年来，随着患者对微创或无创治疗需求的提高，子宫肌瘤海扶刀(High intensity focused ultrasound，HIFU)因其无创性、高效性、高安全性及并发症少等优势，临床应用愈加广泛[2]。但HIFU治疗要求临床医师精准识别肿瘤轮廓，避免对靶区以外的重要结构造成损伤，肌瘤的位置、深度及腹壁的厚度对HIFU能量及声束集聚点位置、面积的选择至关重要[3]。磁共振检查(MRI)因其软组织分辨率高、无辐射、大视野、多方位、多参数成像能较准确地判断肌瘤位置、形态、大小、血供情况。本研究采用3.0T MRI对子宫肌瘤HIFU治疗前及治疗后24 h进行MR平扫及增强扫描评价，旨在探讨其在子宫肌瘤 HIFU治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集2021年11月—12月本院收治的30例子宫肌瘤患者的临床资料。纳入标准：均符合参考文献[4]中子宫肌瘤的诊断标准；单发肿瘤；均行海扶刀治疗；均行MRI检查；临床资料完整。排除标准：子宫肌瘤生长较快，影像学提示有恶性倾向者；伴子宫恶性肿瘤者；宫颈超薄细胞检测(TCT)提示异常细胞者；T2WI呈明显高信号者。年龄26～47岁，平均(32.52±5.27)岁；体重45～65 kg，平均(53.26±5.58)kg；根据子宫肌瘤与肌壁关系，肌壁间肌瘤20例、浆膜下肌瘤5例、内膜下肌瘤5例。

1.2方法

1.2.1设备及扫描参数 MRI采用美国GE 3.0T磁共振扫描仪，体部相控阵线圈对患者行盆腔常规成像，检查序列包括：横轴位T2WI、冠状位及矢状位压脂T2WI(TR=3583 ms，TE= 88.96 ms，层厚6 mm)，轴位T1WI(TR=933 ms，TE=7.4 ms，层厚6 mm)；轴位DWI(b=0、800，TR=4000 ms，TE=62 ms，层厚6 mm)、矢状位T1LAVA蒙片、矢状位T1LAVA期动态增强，冠状位、横轴位延迟扫描(TR=2.9 ms，TE=1.4 ms，层厚4 mm)，平扫后动态增强MRI扫描采用15 mL钆喷酸葡胺作为造影剂，以0.2 mL/kg计算造影剂用量，使用高压注射器以2 mL/s的速率静脉团注。

1.2.2HIFU治疗 采用聚焦超声肿瘤治疗系统(重庆海扶技术有限公司，JC200型)。治疗前常规备皮、灌肠、留置尿管，取俯卧位，治疗前通过机载超声系统行肌瘤靶区定位，以5 mm层厚将靶区分成多个治疗层面，逐层采集图像，确定靶区。移动焦点，分别对各治疗层面的靶区实施治疗。根据各靶区的形状，通过三维立体定向运动，完成对治疗靶区的适形性消融治疗。治疗扫描方式为点扫描，治疗声功率为 350～400 W。治疗过程中，根据患者耐受程度、肿瘤及声通道中组织变化情况进行实时调整。通过观察治疗后靶区灰度变化、血流情况及超声造影判断治疗效果。术后监测不良反应。

1.3指标评定 在GE AW4.6版本后处理平台测量出ADC值。观察并比较HIFU治疗前、治疗后24h肌瘤MR各序列信号变化；并对T2WI、T1WI、ADC值改变区与增强扫描无灌注区一致性进行比较。图像信号评价：以同一层面子宫肌层信号作为参照，选取2名影像科临床经验丰富、经相关研究培训的中级职称以上的医师进行评价。计量资料均取2名医师所得结果的平均值，非计量资料(不同序列病灶信号的判断)如医师评价结论不一致时，进行商讨后取得一致。

2 结果

2.1MR各序列信号 T2WI：治疗前表现为等信号为主，治疗后24h以低信号为主，提示部分病变治疗后信号减低；T1WI：治疗前以等信号为主，治疗后24h以稍高信号为主，提示部分病变治疗后信号增高；DWI：治疗前表现为以高信号为主，治疗后24h以低信号为主，提示部分病变治疗后信号减低。见表1。典型病例见封三图1。

表1 MR各序列信号治疗前后的变化及灌注情况

2.2治疗前后ADC值的比较 HIFU治疗前子宫肌瘤ADC值与正常子宫肌层无明显差异，治疗后子宫肌瘤ADC值较治疗前升高，且高于正常子宫肌层。见表2。

表2 治疗前后ADC值的变化

3 讨论

药物治疗子宫肌瘤效果不确切，外科子宫切除术、腹腔镜肌瘤摘除术及子宫介入治疗均属于有创手术。HIFU是利用超声波具有的软组织穿透性、方向性以及可聚焦性，将体外低能量超声波聚焦于病变靶区，通过高温效应、机械效应以及空化效应使靶区肌瘤组织瞬间(1 s内)处于65～100℃的高温环境，靶区组织微血管与毛细血管受到损伤，血流速度显著降低，失去增殖能力，致使肌瘤组织的蛋白变性，最终产生凝固性坏死、成纤维细胞与肉芽肿形成、纤维组织增生性修复，从而达到治疗的目的[5]。MRI的软组织分辨率高，能够识别上述组织结构的变化，本研究采用3.0T MRI对子宫肌瘤HIFU治疗前后进行MR平扫及增强扫描评价，结果发现：子宫肌瘤HIFU治疗后24h MR信号均较前发生不同程度的变化。一般来说，肿瘤内部的凝固性坏死主要表现为T2WI信号降低，这一点已经在其它肿瘤治疗的研究中得到证实；治疗后24h T2WI多数呈减低趋势，且与增强扫描无灌注区基本一致，所以T2WI信号减低是子宫肌瘤HIFU治疗有效的标志之一。治疗后24h T1WI多数呈增高趋势，且与增强扫描无灌注区基本一致，所以T1WI信号增高也是子宫肌瘤HIFU治疗有效的标志之一。ADC值反映了水分子的弥散受限情况，治疗后24h ADC呈升高趋势，且与增强扫描无灌注区基本一致。另外治疗后24h T2WI、T1WI、DWI及ADC值变化不明显不代表治疗无效，动态增强扫描均出现无灌注区，长期随访亦可证实。

综上所述，MRI平扫及增强扫描可以准确判断子宫肌瘤HIFU的治疗效果，为临床治疗方案的选择提供指导，且平扫序列与动态增强扫描无灌注区具有较高一致性。但本研究也存在不足之处，对于术前T2WI明显高信号的肌瘤未纳入研究组，考虑该种类型肌瘤可能存在变性而自由水增加或显著富血供，HIFU治疗效果不确切。因此，对于合并变性、T2WI明显高信号的肌瘤是否可以适应，尚需要进一步的大样本研究。