旋磨术联合切割球囊与普通球囊扩张在冠状动脉重度钙化支架植入术中的效果比较

黄大岗，肖祥彬，何江，王建灵，罗传毅

宜宾市第二人民医院心内科，四川宜宾 644000

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病最重要的治疗手段，但严重的冠状动脉钙化（CAC）患者可能会引起PCI术中支架不易植入、支架扩张不全、药物洗脱支架涂层受损继发支架内再狭窄或形成血栓等问题［1］。冠状动脉旋磨术可改善PCI手术的成功率，降低术中风险和后期并发症的发生［2］。对于较厚的浅表钙化环，旋磨术仅能对其表面的硬质钙化结节进行打磨，并不能断裂钙化环，使管腔扩张到理想的直径［3］，因此有必要联合球囊扩张术提高手术成功率。普通半顺应性球囊扩张应用已久，旋磨术联合普通球囊扩张能提高PCI的成功率，降低管壁夹层的风险［4］。切割球囊扩张可使冠状动脉病变局部发生形状规则及深度可控的撕裂，减少扩张时对血管内膜、中膜损伤的程度［5］。旋磨术联合切割球囊扩张与旋磨术联合普通球囊扩张用于重度CAC哪种更为有效，目前临床研究报道较少。本文旨在通过对比旋磨术联合两种不同球囊扩张在重度CAC患者PCI中的效果和安全性，为重度CAC患者临床治疗提供一定的指导依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2018年1月—2020年12月宜宾市第二人民医院心血管内科需行PCI的重度CAC患者72例，男47例、女25例，年龄61～80（67.4±4.8）岁。入院诊断：不稳定性心绞痛49例、稳定性心绞痛16例、急性心肌梗死7例。纳入标准：①经血管内超声（IVUS）钙化病变Ⅲ级以上［6］；②血管狭窄＞70%，需进行支架植入；③冠状动脉SYNTAX评分为23～32分。排除标准：①支架内再狭窄；②急性完全闭塞及其他PCI禁忌证；③凝血功能异常；④术前2个月内血糖或血压不能控制到理想范围。按随机数字表将其分为RA+CB组和RA+SB组，每组36例。RA+CB组男25例、女11例，年龄（67.8±5.0）岁，BMI（25.5±1.1）kg/m2，入院诊断不稳定性心绞痛23例、稳定性心绞痛9例和急性心肌梗死4例。RA+SB组男22例、女14例，年龄（67.1±4.6）岁，BMI（25.2±1.0）kg/m2，入院诊断不稳定性心绞痛、稳定性心绞痛、急性心肌梗死分别为26、7、3例。两组患者性别、年龄、BMI、入院诊断构成，以及入院检测左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、最小管腔面积、最大钙化弧度、钙化长度比、管腔狭窄率、STNTAX评分（具体资料详见表1）差异无统计学意义，有可比性。本研究经宜宾市第二人民医院伦理委员会审批通过，所有患者及家属均签署知情同意书。

表1 两组患者基线数据比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法按照PCI常规做术前准备，术前术后常规服用抗血小板凝集药物，术中采用RotablatorTM冠脉内旋磨仪（美国波士顿科学公司），根据IVUS测得不同冠脉内径选择旋磨头（从小到大依次选择1.25、1.50、1.75、2.00 mm直径，旋磨头与血管内 径 比 控 制 在0.5～0.6），旋 磨 转 速150 000～180 000 r/min，单次时长15～20 s，两次旋磨间隔30～60 s，术中采用肝素钠（80～100 U/kg）抗凝，旋磨完成后根据造影和IVUS结果决定采用何种直径的球囊进行扩张。RA+CB组根据血管内径选择不同直径的切割球囊进行扩张，RA+SB组于旋磨后行常规普通半顺应性球囊进行扩张，扩张完成后两组均按常规PCI方法植入雷帕霉素药物洗脱支架，再次采用IVUS观察管腔及扩张情况。

1.2.2 随访与质控所有患者术后均进行为期12个月的随访，随访方式包括电话、门诊及后期住院信息等。回访资料由专业培训的护士完成。

1.3 观察指标

1.3.1 术后即刻成功率与并发症发生率术后即刻成功定义为植入的支架贴壁好、扩张充分且覆盖病变区域，治疗后残余狭窄＜30%，靶病变处未出现明显夹层、穿孔及血栓，前向血流TIMI分级为Ⅲ级［7］。观察的并发症包括房室传导阻滞、严重心动过缓、低血压、痉挛、夹层、穿孔、支架贴壁不良、慢血流/无复流、分支闭塞和旋磨头无法撤离。

1.3.2 IVUS检测相关指标包括内膜最大钙化弧度、病变长度、参考血管直径和管腔面积、支架植入前最小管腔直径和最小管腔面积、支架植入后最小管腔直径和最小支架内管腔面积。并根据以上数据计算术前管腔面积狭窄百分比、术后获得管腔直径、术后获得管腔面积。

1.3.3 心功能指标采用动态心电图仪测定患者术前和术后6个月的LVEF和LVEDD。

1.3.4 远期效果指标随访12个月回访患者主要心脏不良事件（MACE）发生率，包括新发严重心律失常、心绞痛复发、心力衰竭再发、靶血管再次血运重建、支架内血栓形成或再狭窄、非致死性心肌梗死、心源性死亡。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0统计软件。符合正态分布的计量资料采用±s描述，组间比较用成组t检验；分类资料用频数或率描述，组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后即刻成功率及并发症发生情况比较RA+CB组即刻成功率为97.2%（35/36），RA+SB组为77.8%（28/36），RA+CB组高于RA+SB组（P＜0.05）。RA+CB组并发症发生率为5.6%（2/36），RA+SB组为16.7%（6/36），RA+CB组低于RA+SB组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。RA+CB组患者发生房室传导阻滞0例、严重心动过缓0例、低血压1例、支架贴壁不良0例、慢血流/无复流1例；RA+SB组分别为2、1、1、1、1例，两组患者的并发症发生情况均无统计学意义（P均＞0.05）。且两组均未发生痉挛、夹层、穿孔、分支闭塞和旋磨头无法撤离等并发症。

2.2 两组IVUS相关指标比较两组患者术前最小管腔直径、最小管腔面积、管腔面积狭窄百分比及参考管腔直径和面积差异无统计学意义（P均＞0.05），而术后最小管腔直径和面积及获得管腔直径和面积RA+CB组优于RA+SB组（P均＜0.05），见表2。

表2 两组IVUS相关指标比较

2.3 两组心功能相关指标比较术后6个月RA+CB组LVEF为（66.2±6.8）%，LVEDD为（43.3±4.5）mm，RA+SB组LVEF为（64.1±7.0）%，LVEDD为（44.2±4.7）mm，两组心功能指标差异无统计学意义（P均＞0.05）。

2.4 两组术后12个月内MACE发生情况比较RA+CB组和RA+SB组患者12个月内MACE总发生率分别为5.6%（2/36）及13.9%（5/36），两组差异无统计学意义（P＞0.05）。其中，RA+CB组新发严重心律失常1例、心绞痛复发1例、心力衰竭再发0例、靶血管再次血运重建0例，RA+SB组分别为2、1、1、1例。两组均未发生支架内血栓形成或再狭窄、非致死性心肌梗死和心源性死亡。

3 讨论

对重度CAC而言，介入治疗过程中可能因血管顺应性差，单独采用球囊扩张术可能导致球囊无法通过或无法很好预扩张，导致PCI手术的失败，增加夹层、穿孔及支架无法植入等并发症的风险［8］。旋磨术通过旋磨仪将钙化斑块转化成微小颗粒，增加血管内径以使支架能更好植入，但伴随支架内再狭窄的可能［9］。对于某些重度钙化血管，直接使用普通球囊不仅扩张效果差，还增加了术后夹层和穿孔的风险，建议先旋磨后再使用球囊预扩张。普通球囊扩张技术成熟、花费低，仍然得到广泛使用［10］。切割球囊通过刀片作用使冠状动脉病变局部发生形状规则及深度可控的撕裂，减少扩张时对血管内膜、中膜损伤的程度，理论上可以达到降低钙化病变PCI术中急性并发症与再狭窄的目的［11］。因此本研究探讨比较了旋磨术联合切割球囊与旋磨术联合普通球囊扩张在重度CAC患者PCI中的效果。

本研究中，两组旋磨术旋磨过程和措施是一致的，均按照标准流程进行旋磨，改善血管内径后再进行球囊植入［12］。结果发现，RA+CB组在即刻手术成功率方面优于RA+SB组，其原因可能是高度CAC病变时，旋磨+切割球囊能切断1～2个裂口，更好地破坏钙化环，预扩张更容易［13］。本研究中，两组并发症发生率差异无统计学意义，其原因可能是两组均先进行旋磨，虽破坏部分钙化斑块，但均未影响血管内壁结构，也降低普通球囊在强行增压过程中导致血管破裂或夹层形成的风险［14］，一般说来，钙化程度越重，形成血管夹层的可能性越高，如果采用单纯高压力球囊扩张，并发症发生率高［15］。RA+CB组在术后最小管腔直径和面积、术后获得管腔直径和面积方面显著优于RA+SB组，说明切割球囊能获得更好的管腔直径和横切面积，通过切割裂解钙化环，增加血管可扩张性，预扩张更容易，也能获得更好的贴壁效果和管腔面积［16］。本研究中，术后6个月两组患者心功能指标无统计学意义，说明成功介入治疗后，旋磨术联合切割球囊与旋磨术联合普通球囊扩张对患者预后都是良好的，不会影响患者心脏功能［17］。有研究显示，CAC患者是MACE的高风险人群，钙化事件会增加缺血性事件的风险［18］，球囊预扩张压力过大是术后发生MACE的重要危险因素［19］，球囊扩张时，尤其在钙化和非钙化病变交界处，因两侧剪切力不同，易导致夹层的发生，但由于两组患者均先旋磨后扩张，对血管损伤情况无明显差异，其MACE发生率比较差异无统计学意义。

综上，旋磨术联合切割球囊扩张是重度CAC血管预处理的重要措施，较旋磨术联合普通球囊扩张能提高手术即刻成功率，获得更好的血管直径和横切面积，有利于冠脉支架的植入、贴壁和展开。

利益冲突所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明黄大岗：论文写作、课题申报及经费支持；肖祥彬：论文审阅与修改；何江，王建灵，罗传毅：资料收集、患者随访和数据录入