集束化保温措施预防烧伤患儿植皮术中低体温的效果

陈金龙 谢玉珍 胡素芬

广州市红十字会医院手术室 510240

烧伤在小儿意外伤害中排名第三位，仅次于交通事故及溺水。对于中、重度烧伤患儿来说，在气管插管全身麻醉下行植皮手术是治疗瘢痕挛缩的有效方法，但全身麻醉会导致机体产热减少,术中皮肤裸露导致热量流失较多，而患儿体温调节功能相对较差，容易在围术期中出现低体温(体温<36 ℃),可导致寒战不适、心血管系统并发症、麻醉苏醒延迟、凝血/纤溶功能障碍、免疫功能下降、输血需求增加、感染风险增加引起切口感染、延长伤口拆线时间等不良后果〔1-3〕，增加了围术期手术风险及护理难度，影响术后患儿的恢复。低体温作为手术室质控指标之一，是术中常见且可预防的并发症，制订科学、合理、综合的保温措施控制和降低低体温发生率十分必要〔4〕。既往采用的保温措施在内容与形式上相对比较单一，效果不甚理想。集束化护理是指将一系列有循证依据支持且主要包括3～5项基于循证为指导，相互关联、简单易操作的治疗及护理措施整合后应用于临床，目的在于管理和预防患者个体化健康状况〔5-6〕，其并非是简单的护理干预，而是包含系列循证措施、医疗护理、连续监护等的系统性过程，且每个护理措施的有效性都经临床证实有效。采用集束化保温措施在术中防止烧伤患儿低体温的发生、维持患儿正常体温是烧伤手术患儿安全管理中一项极为重要的护理内容〔7-8〕。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取广州市红十字会医院2019年8月至2020年8月收治的烧伤植皮手术患儿136例作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组68例。对照组男36例，女32例;年龄1～5岁，平均 (3.58±1.16)岁；病程1～8 d，平均(3.7±2.1)d。观察组男33例，女35例;年龄1～6岁，平均(3.56±1.28)岁；病程1～7 d，平均(3.5±1.9)d。纳入标准：①烧伤导致中重度瘢痕挛缩需行瘢痕切除植皮手术的患儿;②手术时长<4 h;③无重大脏器疾病史。排除标准：①患有先天性疾病者;②合并严重心、肝、肾等脏器功能异常者;③生长发育不良者。两组性别、年龄、病程等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

两组患儿进入手术间前由专人将室间温度调节为24～25 ℃〔9〕，相对湿度控制在 50%～60%；全程进行核心体温监测，利用体外加温技术行术中体温保护。

1.2.1对照组 在麻醉手术期间采取常规保温措施。术中全程使用温敏探头监测体温；根据手术方式、部位、不同时段及时调节室内温度，维持室温恒定在24～25℃。采用术前加热棉被及铺单的方式进行保温，对手术患儿全身覆盖,减少不必要的暴露，有助于维持手术患儿体温正常〔10〕。使用输液加温器为输注的液体加热，防止术中输液温度过低导致患儿体温下降。

1.2.2观察组 在对照组基础上实施集束化干预措施。由护士长担任组长，手术室专科护士1名、高年资护理骨干1名共同组成集束化预防患儿低体温管理小组，明确工作职责。设置体温监测管理人员，负责低体温相关知识专项学习并在组内进行有效的培训，包括低体温形成的原因、危害、预防措施、体温测量方法、恒温毯使用及注意事项等内容，全员熟练掌握并考核合格。干预前，由集束化预防低体温管理小组利用手术麻醉系统统计烧伤患儿术中低体温的相关数据，进行RCA根本原因分析，得出导致术中低体温发生的原因：无防范低体温发生的工作常规、术中无标准的体温护理作业规范、工作人员低体温护理知识不足、培训不到位。针对术中低体温发生的原因，通过查阅国内外文献，结合临床实际情况制定对应的集束化护理干预措施如下。

1.2.2.1术前 术前1 d访视患儿，加强引导、互动、解释，缓解患儿紧张、恐惧、焦虑等情绪，减少精神因素导致的对手术过程中相关冷刺激的阈值下降。

1.2.2.2形成围术期体温保护工作流程及操作常规 ①手术床预保温：接患儿入室前将升温毯调节至高档(41 ℃)预保温床面至少30 min;患者过床后调至中档(37 ℃);术中巡回护士通过温敏探头密切监测升温毯与患者皮肤接触处的体表温度，若体表温度大于37℃，将电温毯调节至最低档，必要时做断电处理〔11〕。②统一对麻醉吸入气体进行湿化加温。③消毒液及冲洗液加温：选用不易挥发的消毒液，将消毒液及冲洗液通过保温柜常规加温至38～40℃〔12〕再使用；消毒前将室温恒定在25 ℃，控制消毒液的剂量，避免消毒液过剩流至患儿身体下面，冲洗过程需快、稳、不外洒，减少患儿热量流失。④联合使用静脉输液泵和输液加温器对术中输注的药品、血制品等做预升温处理，输液加温器温度设定恒温38 ℃，并将冲洗液放置恒温箱内，设置温度为43 ℃〔13〕，术中保持输液滴速稳定，严格按照手术需求制定输液量，输液温度与患者体温一致。⑤规范化操作指导：加强术中巡查，禁止术中暴露非手术部位。洗手护士应协助手术医生维持手术区的干燥，及时去除或更换手术区浸湿的手术铺单及无菌纱布，擦除多余的液体以保持皮肤干燥，减少辐射散热。⑥密切关注手术进程，根据不同时段及时调节室温，维持在24～25 ℃，湿度40%～60%。专科护士与高年资护理骨干负责收集术中患儿的体温数据，纠正可能造成患儿术中低体温发生的医疗或护理操作，护士长质控巡回护士及器械护士相关保温措施的落实情况。

1.3观察指标

1.3.1两组烧伤患儿术中发生低体温的例数。

1.3.2烧伤患儿生命体征 记录患儿术中心率、收缩压、舒张压等情况。

1.3.3医护人员满意度 应用科室自编的《集束化保温措施预防烧伤患儿术中低体温满意度调查表》，统计麻醉医生、手术医生、护理人员的满意度。每个条目分为很满意、满意、一般、不满意、很不满意5个等级，对应的分值分别为5、4、3、2、1分。每个条目的单项得分进行转化后相加即为对该项干预措施的满意度总分。分数越高，满意度越好。

1.4统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行分析，计量资料采用平均数±标准差表示，组间比较行t检验；计数资料以率或构成比描述，组间比较行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患儿术后低体温发生率及医护人员满意率比较

观察组患儿术后低体温发生率低于对照组，医护人员满意率均高于对照组，组间比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿术后低体温发生率及医护人员满意率比较〔n(%)〕

2.2两组患儿术中生命体征比较

观察组患儿术中心率、收缩压、舒张压均低于对照组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿术中生命体征比较

3 讨论

围术期保温理念已得到多国〔14-16〕指南的认同和推荐，许多发达国家已具备成熟的体温保护体系，但在大部分发展中国家，受卫生资源数量有限、分布不均匀等多种因素影响，目前仍停留在被动保温阶段〔17〕。相关研究显示〔18〕，烧伤患儿的体温调节中枢未发育完善，在麻醉状态下机体体温调节中枢受抑制，极易受外界相关因素的影响而发生低体温情况，不利于烧伤患儿术中生命体征的稳定及术后的康复。

相关研究显示，术中多模式保温措施十分重要，可有效降低术中低体温的发生率〔19〕。集束化保温措施将多模式保温形式标准化、规范化〔20〕，更强调护理过程中的多方面管理，体现全流程规范化管理理念，目的在于帮助医务人员为患儿尽可能提供优化的医疗护理服务，可有效降低烧伤患儿低体温发生风险。患儿术中发生低体温会导致呼吸、循环异常，影响心率、血压。本研究结果显示，观察组患儿低体温发生率显著低于对照组，医护人员满意率高于对照组，收缩压、舒张压、心率更平稳。这表明集束化保温措施有助于术中患儿生命体征稳定,能有效预防低体温发生。王峰等〔11〕研究显示，复合保温护理可有效改善患者术后肾上腺素、内皮素、氧化氮水平，稳定患者生命体征，与本文研究结论一致。调查护理人员认为自身原因导致给予患儿保温措施不足的主要原因是“预防低体温意识不够强，觉得没必要，手术周转快，时间较短，来不及全做等”，但保温措施得当可能对麻醉医生做好术中患儿管理最有益，此与肖瑶等〔8〕的研究结果一致。

本研究通过对烧伤患儿实施统一的集束化保温护理干预措施，为手术烧伤患儿提供规范、连续的保温护理措施，可有效降低术中患儿低体温的发生，值得临床推广。另外，烧伤患儿植皮手术有其自身的特点，需要医护团队做好细节化的管理，如术前访视，积极干预患儿不良情绪；术前对患儿预保温，维持室温、手术床加温;禁止裸露患儿四肢;在烧伤植皮手术取皮过程中尽量缩短患儿身体暴露时间，在取皮后，手术医生应在尽可能短的时间内缝合切口并使用干燥铺单覆盖;避免层流空调气流直接吹向患儿身体;术中发现接触身体的铺单浸湿时及时更换;维持患儿皮肤干燥等。需要临床护士根据实际情况制订行之有效的围术期集束化保温工作流程或标准操作规范，并在围术期有效落实。

综上所述，对烧伤植皮患儿施行集束化护理保温措施干预，可使术中低体温发生率显著降低，患儿舒适度及医务人员的满意度大幅提升，有利于稳定患儿生命体征，降低不良事件发生率，保证手术患儿的安全。同时，也要针对影响低体温发生的因素，在长期的护理实践中共同探索与分析，持续落实每一项规范化措施并有效执行，最大化发挥综合护理效应。当然，针对以往低体温预防及管理不足的环节需持续改进，不断完善、反复培训，使集束化护理保温措施更规范、更严谨，确保临床应用有效、安全，使科室的整体护理质量得到长足稳定的提升。

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