2012-2020年某三甲医院链球菌属的分布及耐药性分析*

邓懋清,刘 辉,肖 婷,郑小凤,陈丽萍

福建医科大学附属龙岩第一医院检验科，福建龙岩 364000

链球菌属细菌种类多,广泛存在于自然界和人体的呼吸道、消化道等处,大多数为正常菌群。致病性链球菌可引起人类多种化脓性炎症、毒素性疾病和超敏反应性疾病。了解链球菌属不同细菌的分布特点,及时、准确掌握其耐药情况,对于指导临床合理使用抗菌药物、有效控制感染性疾病具有重要意义。本研究对2012-2020年本院临床分离的2 365株链球菌的分布和耐药性进行回顾性分析。

1 材料与方法

1.1菌株来源 2012-2020年在本院门诊和住院患者各类合格标本培养中分离出的链球菌共2 365株,剔除同一患者相同部位的重复菌株。

1.2仪器与试剂 Phoenix 100全自动细菌分析仪及配套的链球菌鉴定/药敏卡(美国BD公司)、Versa TREK血培养仪(美国赛默飞公司)、各种分离培养基(郑州安图生物股份有限公司)。

1.3菌株鉴定与药敏试验方法 按照文献[1]进行细菌培养和分离。采用Phoenix 100全自动细菌分析仪进行鉴定和药敏试验,药敏结果采用美国临床和实验室标准化协会(CLSI)2020年版标准判读。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC29213、粪肠球菌ATCC29212、肺炎链球菌ATCC49619、大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853,来自国家卫生健康委员会临床检验中心。

1.4统计学处理 采用WHONET5.6软件进行统计分析。

2 结 果

2.1菌株分布及标本来源 在2 365株链球菌中,门诊和住院患者分别为580株和1 785株,分离率较高的依次为肺炎链球菌(SPN)、无乳链球菌(SGC)、咽峡炎链球菌(SAN)、星座链球菌(SCT)、缓症链球菌(SMT)、少酸链球菌(SAD)和化脓性链球菌(SPY)。住院患者链球菌的菌株数要高于门诊，住院SPN和门诊SGC菌株数较高。主要链球菌的临床分布情况见表1。这些菌株主要分布的科室为产科371株、呼吸内科216株、神经外科184株、胃肠外科139株、妇科118株、儿科116株、新生儿科100株等。呼吸内科、神经外科的SPN分离率较高,产科、妇科以SGC为主要病原菌,SAN和SCT在胃肠外科最为常见。标本主要来自痰(33.9%)、伤口脓液(19.2%)、生殖道分泌物(19.0%)、血(14.6%)、尿(6.9%)等,其中痰中SPN分离率最高,生殖道分泌物中分离率最高为SGC,伤口脓液中SAN和SCT分离率较高,血中SMT、SAD和SPY分离率较高。

2.2链球菌分离特点 SPN在儿童(<14岁)和老年人(>60岁)的分离率分别分14.2%、56.4%;冬季分离率最高(31.3%),其次是春季(26.0%),其他链球菌无明显的年龄和季节性特点。SPN的分离率2015年后有所下降;SGC从2012年开始分离率不断攀升，至2017年达到最高的54.9%后逐渐降低，2020年又略有升高;SAN和SCT的分离率相对平稳，分别保持约8.1%、5.3%。

表1 主要链球菌的临床分布情况

2.3主要链球菌的药敏结果

2.3.1SPN药敏结果 835株SPN分离自非脑脊液标本,其中分离自成人799株,分离自儿童36株,成人分离株对青霉素的敏感率为57.6%,高于儿童的42.9%,对喹诺酮类、氯霉素敏感率较高,未发现对利奈唑胺和万古霉素耐药,见表2。2012-2020年SPN对青霉素的耐药率依次为3.6%、0.0%、1.5%、11.7%、3.0%、14.9%、7.9%、10.8%、15.9%。2012-2020年SPN对青霉素的耐药率呈曲折上升趋势，2018-2020年耐药率更是连续升高。

2.3.2SGC和SPY药敏结果 SGC和SPY对红霉素、克林霉素和四环素的耐药率较高,对其他抗菌药物均较敏感,SGC对左氧氟沙星、氯霉素的耐药率要明显高于SPY,见表3。

表2 儿童和成人患者SPN分离自非脑脊液标本分离株的药敏结果(%)

续表2 儿童和成人患者SPN分离自非脑脊液标本分离株的药敏结果(%)

2.3.3主要草绿色链球菌药敏结果 4种草绿色链球菌对红霉素、克林霉素和四环素的耐药率较高,对阿莫西林、利奈唑胺和万古霉素100.0%敏感,SMT和SAD分别对红霉素、四环素的耐药率较高,见表4。

表3 SGC和SPY对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

表4 主要草绿色链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

3 讨 论

2012-2020年本院临床送检的各类合格标本中共检出2 365株链球菌,前7位依次是SPN、SGC、SAN、SCT、SMT、SAD和SPY。住院患者链球菌的菌株数要高于门诊,住院SPN和门诊SGC菌株数较高。其中SPN和SGC的分离率较高,提示本院链球菌引起的感染以SPN和SGC为主。标本主要来源于痰、伤口脓液、生殖道分泌物及血液等。在不同标本中,链球菌的分布呈现显著差异,SPN是痰、血和脑脊液的最主要分离菌;SGC在生殖道分泌物、尿和伤口脓液的分离率较高;SPY在血、伤口脓液和生殖道分泌物中分离率较高;SAN、SCT、SMT、SAD多分离自血、尿、伤口脓液和胸、腹腔积液。

SPN可引起大叶性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等,免疫力低者还易发生侵袭性感染引发血流感染和中枢神经系统感染,后遗症和病死率明显增加[2]。儿童及老年人是其主要易感人群,但随着疫苗的推广使用,儿童SPN的感染率呈下降趋势[3]。本研究中,SPN分离率高居首位,主要来自痰、血和脑脊液,且主要分布在呼吸内科,表明本院SPN主要通过呼吸道侵入机体。老年人SPN分离率远高于儿童,可能与本院为综合性三甲医院重症老年患者多,儿科、新生儿科标本送检率低及患儿标本不合格率高有关。本研究发现,SPN对青霉素的耐药率呈上升趋势,特别是近3年连续升高,与李耘等[4]报道的结果相符，但高于2014-2019年全国细菌耐药性监测报告水平[5],青霉素长时间作为治疗SPN的经验用药并广泛使用,容易导致青霉素结合蛋白突变导致耐药性产生[6]。有研究报道,对于自动化仪器检出的青霉素不敏感SPN宜采用E试验法进行复核,以避免出现假耐药,值得关注[7]。本研究中美罗培南的耐药率高于文献[8]报道的结果,医院应加强此类药物的管控,尽量减少使用的频率。儿童株的头孢类和美罗培南耐药率低于成人株,可能与不同科室医生的用药习惯有关。SPN对红霉素、克林霉素、四环素呈较高水平耐药,对左氧氟沙星、莫西沙星、氯霉素的敏感率较高,未发现对利奈唑胺和万古霉素耐药,与文献[4]报道的结果相同。在使用喹诺酮类药物和氯霉素治疗时应注意儿童的用药安全,利奈唑胺和万古霉素可考虑作为重症患者的经验用药。

随着我国开放二、三孩生育政策及产前SGC筛查的大力推广,本院SGC的分离率逐年不断增多,2017年达到顶峰后下降,2020年又略有升高。SGC主要分离自孕妇的泌尿生殖道,导致新生儿败血症和脑膜炎,对成人侵袭力较弱,是成人子宫内膜炎、尿路感染的重要病原菌[9]。青霉素仍是预防和治疗SGC感染的最佳选择,对青霉素过敏可根据药敏试验选用头孢唑啉或克林霉素等敏感的抗菌药物,但治疗SGC菌尿,不建议使用克林霉素[10]。SGC对左氧氟沙星的耐药率为27.9%,低于文献[11]报道的结果,可能与喹诺酮类药物常用来治疗尿路感染有关,研究发现喹诺酮主要耐药基因为parC和gyrA[12]。SPY是致病力最强的一种链球菌,能产生多种毒素和酶等致病因子,可引起急性咽炎、扁桃体炎、皮肤软组织感染、青春前期女童外阴阴道感染,也可导致败血症、坏死性筋膜炎和链球菌中毒性休克等严重的侵袭性感染。本院SPY主要分离于血、伤口脓液和生殖道分泌物,但分离率较低。对SPY感染的治疗,青霉素等β-内酰胺类抗菌药物敏感率为100.0%,有研究报道β-内酰胺类抗菌药物起效快于万古霉素,对于重症感染的救治,β-内酰胺类抗菌药物应为首选用药[13]。

SAN、SCT、SMT和SAD是本院最常见的4种草绿色链球菌,其中SAN和SCT的分离率较高,主要来源于伤口脓液、血、尿和胸腔积液,SMT和SAD主要来源于血、尿和腹腔积液。草绿色链球菌是一种条件致病菌,当机体免疫力低下时可引起全身各个组织器官的化脓性感染,如感染性心内膜炎、肺部感染、胸腹腔感染等。草绿色链球菌在无菌体液中分离较多，林志航等[14]认为从人体标本中分离出咽峡炎链球菌组细菌时应将其视为真正的致病菌,但陈灏珠等[15]报道在血培养中仅21%草绿色链球菌具有临床意义。一般情况下,在尿和痰标本中分离出草绿色链球菌无致病性或不具有临床意义,但有研究报道草绿色链球菌是尿路感染的重要病原菌[16]。对各类标本特别是痰、尿、伤口脓液中培养出链球菌,临床和实验室应注意排除污染菌,可根据标本的涂片、常规检查和生化结果及患者的临床表现来判断是否为致病菌。SMT和SAD对多数抗菌药物的耐药率相对更高,与CHUN等[17]研究结果相同,但明显高于文献[11]报道的结果,姚秋菊等[18]报道SMT比草绿色链球菌更容易产生耐药性,对青霉素的耐药率也逐年升高,并发现对阿莫西林、喹诺酮类甚至万古霉素耐药,应引起重视。本研究尚未利用分子生物学方法对链球菌属进行研究,存在一定的局限性,后续将分析患者链球菌的血清型和基因型,以期找到更高效的预防和诊治措施。

综上所述,链球菌属的细菌种类多,致病性、感染部位及科室分布各不相同,对抗菌药物的敏感性也存在差异。临床需结合患者的症状、体征和其他检查来综合判断是否为致病菌,治疗时应依据本地区的病原菌分布及耐药特征选择合理的抗感染方案,避免多重耐药菌株的产生。