带套管泪道内镜逆行置管术治疗小泪囊鼻泪管阻塞临床观察

侯泽江 陈楠 杨卫华 蒋沁 姚进

目前小泪囊鼻泪管阻塞的治疗方法多采用人工泪管置入术，方法包括泪道探通置管、激光联合泪道探通置管及使用泪道内镜处理鼻泪管阻塞部位后再使用探针置管等，所有的这些方法中，不可避免地存在一个问题：在探通过程中有形成假道的可能。我们根据临床置管存在的问题进行改进，使用带套管泪道内镜逆行置管术，能够很好地避免假道形成，明显增加了置管的成功率，现将相关方法予以报告：

资料与方法

一、纳入标准：(1)泪道冲洗：患眼泪道冲洗均下冲上返，上冲下返，达骨壁，咽无水，明确诊断鼻泪管阻塞；(2)泪道CT造影+多层面重建：对泪囊进行测量，符合小泪囊特征。小泪囊目前无统一诊断标准，吴文灿等[1]认为将小泪囊定义为术前X线泪囊碘化油造影、CT泪囊造影<7 mm×2 mm×2 mm(垂直径×水平经×矢状经)。排除标准：(1)外伤导致鼻泪管阻塞，骨性泪道结构异常患者；(2)先天性骨性鼻泪管阻塞患者；(3)合并有泪小管及泪总管阻塞或狭窄的患者。 疗效评价：治愈：无溢泪症状，泪道冲洗通畅；好转：溢泪症状改善，泪道冲洗提示泪道狭窄；无效：溢泪症状无改善，泪道冲洗不通或溢脓。总有效率=(治愈+好转)/总例数。

二、对象

选择南京医科大学附属眼科医院2020年10月至2021年2月经泪道CT造影检查明确诊断小泪囊鼻泪管阻塞患者22例(26只眼)，其中男性3例(3只眼)，女性19例(23只眼)， 年龄49～68(57.54±5.42)岁。所有患者均无泪道相关外伤史，查体：患眼泪道冲洗均下冲上返，上冲下返，达骨壁，咽无水，所有患者术前均行泪道CT造影+多层面重建，测量泪囊水平径。

三、手术方法

22例患者均在局部麻醉下行，采用滑车下神经及眶下神经阻滞麻醉，奥布卡因表面麻醉，首先充分扩张上泪点，自上泪点将直径为0.9 mm带套管的泪道内镜(德国Polydiagnost Endognost LS200，套管为镜头原配)镜头置入，如果泪点狭窄，则采用巩膜咬切器向结膜面咬切扩大上泪点，边推注生理盐水边向前推进，观察泪小管、泪总管、泪囊及其下方鼻泪管入口范围内是否有结石、息肉、肿物等，直至泪道内镜镜头达到鼻泪管阻塞处，判断鼻泪管阻塞的严重情况，轻轻向下探查，阻塞轻者即可探通达鼻泪管开口处。其中3例阻塞瘢痕较重，不易探通，更换1.1 mm镜头，采用微钻对阻塞部位瘢痕进行清除，再向下探查，观察到鼻泪管管壁黏膜即探通成功。退出1.1 mm镜头继续使用0.9 mm镜头(1.1 mm镜头同样配有套管，但更粗，对上泪道可能造成损伤，所以未采用)，探通达鼻泪管开口(图1)，此时将镜头上套管留置原位，取出镜头(图2)，此时的套管类似于探通牵引针，将记忆导丝自套管上端置入(图3)，下鼻道用浸有奥布卡因及呋麻滴鼻液的棉片填塞后，用牵引钩将记忆导丝勾出(必要时采用鼻窥镜辅助)，将扩张条的引线自记忆导丝带入(图4)，扩张鼻泪管5分钟后，利用扩张条引线将人工鼻泪管逆行顺利置入，妥布霉素及地塞米松溶液自上下泪点冲洗通畅，结膜囊涂典必舒眼膏，手术完成。所有手术均由同一位医师操作完成。

图1 带套管的泪道内镜经上泪点进入探通至下鼻道 图2 套管保持位置不移动，取出泪道内镜镜头 图3 自上方置入记忆导丝 图4 自下鼻道勾出记忆导丝，将扩张条引线置于记忆导丝间，自上方拉出引线，扩张泪道

结 果

本研究采用带套管泪道内镜逆行置管的方法，所有病例(22例26只眼)均顺利探通至鼻泪管下端开口，未造成假道，成功置入球囊式人工泪管。26只眼手术中，仅1只眼阻塞位于近鼻泪管开口处，25只眼阻塞或狭窄位于鼻泪管入口附近。其中1例外院置管失败取管1周，术中观察到假道，泪道内镜下观察与其原本鼻泪管有差别，两道之间间隔很近，原本阻塞的鼻泪管突破粘连进入后可见相对光滑黏膜，管壁血管组织丰富，而假道未见管壁黏膜，泪道内镜下呈灰白色。其中3例采用1.1 mm镜头使用微钻将阻塞严重的瘢痕组织清除。26只眼手术后患者复诊泪道冲洗通畅，其中5只眼术后1周时泪道冲洗发现泪总管处狭窄，扩张泪总管，将人工鼻泪管稍向下牵拉后冲洗通畅。所有患者均在术后3个月取管。取管后随访3个月结果：无溢泪、泪道冲洗通畅15只眼(57.7%)；溢泪症状改善、泪道冲洗通而不畅6只眼(23.1%)；溢泪症状无改善，泪道冲洗不通5只眼(其中2例使用微钻)(19.2%)，总有效率为80.8%。

讨 论

鼻泪管阻塞是引起溢泪的重要原因[1]。目前对于小泪囊鼻泪管阻塞的治疗方法，因泪囊过于狭小，行泪囊鼻腔吻合术或造口术难度大，容易因瘢痕增生与肉芽组织形成而闭锁或堵塞，易导致手术失败[2]，多选择泪道探通置管术，泪道置管术是小泪囊鼻泪管阻塞治疗的主要适应证。

既往临床上多采用泪道探通牵引针进行泪道探通，联合泪道激光并置管治疗，探通过程中只凭感觉操作，较易形成假道，且不易发现。无可视情况下行泪道激光，可能造成泪道黏膜的进一步的损伤。或采用泪道内镜探通后取出，再次用泪道探通牵引针进行置管，均可能形成假道，对泪道造成更多的损伤，取管后的长期疗效不佳。Bohman[3]报道采用常规泪道探通置管手术方法治疗85例泪道阻塞患者，平均随访76个月，其中39%(33/85)患者失败，需要再次手术治疗。

我们采用带套管的泪道内镜逆行置管，操作方法简单，治疗精准。泪道内镜有着众多功能和优势，能实时观察泪道的内部情况，有助于解释与溢泪患者泪道阻塞有关的不明因素，并有助于对病变的治疗[4，5]，可以通过泪道内镜发现泪道内出血[6]，对泪小管肿物进行注射药物治疗[7]，可通过带套管的泪道内镜进行泪道病理标本采集等[8]，Kamao等[9]采用18G导管套管置于泪道内镜上进行双泪小管置入式人工泪管置入手术。所查阅文献中泪道内镜套管均为自制，并不完美匹配，有损伤泪道可能，且均顺行置管，操作较为繁琐。我们充分利用泪道内镜自带套管的优势，与记忆导丝完美配合，进行人工泪管的逆行置入，全程在可视的条件下进行操作，对于泪道的情况能够清楚掌握，避免假道形成，减少对泪道的损伤，术后人工泪管均在位，手术成功率提高。

本组病例其中5只眼术后1周冲洗时出现泪总管狭窄，有阻力，考虑一方面在进行泪道扩张和置入人工泪管时，其牵引线的拉拽对泪总管有一定的切割损伤，希望对扩张条及人工泪管的牵引线进行进一步改进，减少其带来对上泪道的损伤。另一方面，本组患者均选择小泪囊鼻泪管阻塞，泪囊小，所置入的人工泪管为球囊式支架，球囊位于小泪囊，可能将泪总管入口挤压致狭窄，将人工鼻泪管向下牵拉后可改善。我们选择上泪点进行操作，行泪点扩张及泪道内镜检查时均需轻柔操作，减少对上泪点的损伤。一般不从下泪点进入，避免损伤下泪点。

鼻泪管阻塞置管手术成功率并不是很高，除与手术操作过程有关外，有研究表明与鼻泪管阻塞的严重程度有关[10]。早期病例显示在狭窄的鼻泪管的整个长度上有活跃的慢性炎症。中期病例显示炎症过程的局部消退和纤维化，而晚期病例显示整个鼻泪管的纤维性闭塞。由于炎症引起的粘膜严重纤维化，即使重建良好，也会使重新上皮化更加困难[11]，早期鼻泪管粘膜轻度损伤可通过重建手术恢复，而晚期的严重粘膜损伤应通过泪囊鼻腔吻合手术进行治疗。本研究组3例阻塞严重使用微钻者，有2例术后再次复发，考虑与阻塞部位纤维化严重有关，提示我们今后如果术中泪道内镜下发现鼻泪管阻塞纤维化严重可改行泪囊鼻腔吻合手术治疗。

人工泪管置入后，人工泪管存留的时间越长，对组织的刺激可能越明显，有研究发现人工泪管存留时间8周导致50%患者泪囊黏膜产生肉芽组织[12]，取出人工泪管后肉芽组织未再进展，建议8周前取出人工泪管，以减少产生肉芽组织。也有临床研究提示人工泪管置入并不加重泪道黏膜的瘢痕纤维化，瘢痕纤维化的形成主要和手术时对泪道黏膜的损伤有关[13]。我们选择置管3个月取管，考虑长时间存留可能带来不良刺激，尤其位于黏膜损伤的位置，易刺激形成肉芽组织。

我们利用泪道内镜自带套管的特点，配合记忆导丝的优势，解决了逆行置管时形成假道的问题，提高了手术的成功率，值得推广。0.9 mm镜头视野范围及清晰度稍差，随着泪道内镜技术的不断改进，高清镜头的出现，会带来更加清晰的图像，更加利于手术的精准操作。本组病例数较少，没有进行长期随访观察，我们将继续跟踪随访。