激光致黄斑损伤的临床特点及治疗预后

余婷 孟虎 徐欢欢 何晶 陆燕 葛轶睿 曹茜 黄振平 陈穗桦

随着现代工业技术发展，激光广泛应用于各行各业，因此，由激光带来的眼损伤逐年增加。激光造成的视网膜黄斑损伤，早期可出现黄斑区水肿、出血，随着病程进展，部分病例可形成黄斑裂孔或黄斑下瘢痕。部分病例需要药物或手术干预。现将我院收治的6例激光致黄斑损伤病例治疗情况报告。

资料与方法

一、对象

回顾性病例研究。分析我院眼科2016年12月至2019年6月住院诊治的因激光照射导致黄斑损伤的病例6例(6只眼)。其中男性5例(5只眼)(83.3%)，女性1例(1只眼)(16.7%)。年龄(21.3±4.8)岁，其中18岁以下青少年患者1例(1只眼)(16.7%)。

二、方法

记录患者入院时最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼底情况、黄斑相干光层析成像术(optical coherence tomography,OCT)，根据病情予抗炎、止血、消肿、改善微循环等治疗，必要时予手术。出院后随访BCVA及黄斑OCT。

结 果

一、激光损伤原因及年龄分布

激光损伤3例为激光测距仪照射损伤，其中车载式激光测距仪2例，手持式激光测距仪1例；2例激光笔照射损伤，1例半导体激光脱毛仪照射损伤。其中男性5例，女性1例；18岁以下1例；右眼6例。见表1。

表1 病例简介

二、BCVA

BCVA≥指数且<0.1者2例；≥0.1且<0.2者3例，≥0.2且<0.3者1例。见表2。

三、黄斑损伤

全部患眼出现黄斑区水肿，水肿高度287～563 μm，黄斑裂孔，裂孔直径260～886 μm，底部宽度105～900 μm，IS/OS层断裂。 病例1，3见图1，2。

四、治疗

全部患者予抗炎、止血、消肿、改善微循环治疗，5例行手术治疗，其中3例行玻璃体切割+内界膜剥除+消毒气体充填术，1例合并黄斑前膜行右眼玻璃体切割+黄斑前膜剥除+消毒气体充填术，1例行右眼玻璃体切割+内界膜翻转覆盖+消毒气体充填术。

五、随访

患眼随访时BCVA ≥0.1且<0.3者5例；≥0.3且<0.5者1例。5例患眼术后黄斑裂孔均闭合，周围囊样水肿消退，中心凹结构欠规则，但光感受器细胞内外节交界层(inner segment/outer segment,IS/OS)连续不完整。见表2。

表2 黄斑损伤分析及治疗预后

讨 论

激光具有方向性好、亮度高、单色性好和能量高等特点，广泛应用于工业、医疗、军事等各个领域[1]。随着激光给现代工业、医疗、军事带来的优势和便利，他的损伤也逐年增加[2],并逐渐发现并被大家认识。激光眼损伤多见于视网膜损伤，尤以黄斑损伤最为严重，可致盲，国内外均有报道。黄斑损伤在激光致视网膜损伤中较为多见，可能与患眼注视激光光束相关。同时，人的瞬目反射时间为150～250 ms[3]，而许多激光脉冲频率为10 pps，使得患者在激光激发后无法瞬目，激光直接到达视网膜。激光能量穿透角膜、晶状体、玻璃体，直达视网膜黄斑区，造成黄斑区的严重灼伤。而各种精密激光仪器的使用不当，可导致激光损伤。例如我院收治的3例激光测距仪导致黄斑损伤的患者，2例由于战友操作车载式激光测距仪，未注意患者在车旁，激发了大功率激光；1例由于使用手持式激光测距仪时将测距仪拿反了，正对患眼20 cm处激发了小功率激光；1例美容师使用半导体激光脱毛仪时，未佩戴护目镜。随着互联网购物的便捷与监管的缺失，网上可轻易购买到激光笔，而大多数网购激光笔并不符合PDA相关规定，超出了手持激光设备的安全功率5 mW[4]。我院收治的另外2例患者均于互联网购入手持激光笔，不慎激发照射患眼，导致严重后果。

液性暗区，结构不清。图1C 伤后1周：视力0.1，眼底像：黄斑区水肿较前吸收，瘢痕形成。图1D 为图1C同眼黄斑区OCT像：黄斑区PRE层萎缩变薄，黄斑下瘢痕形成，IS/OS断裂 图1E伤后5个月：视力0.12。黄斑区OCT像：黄斑中心凹神经上皮层缺失，视网膜萎缩、变薄，各层结构不清，直径519 μm，裂孔周边视网膜囊样水肿，IS/OS断裂，黄斑前膜牵拉。图1F术后9个月：视力0.2，眼底像：黄斑裂孔闭合。图1G为图1F同眼黄斑区OCT像：黄斑中心凹结构存在，黄斑区局限性RPE层萎缩变薄，形态陡峭，IS/OS断裂

对眼部损伤最严重的的激光波长为400～1400 nm[1]。在此范围内常见的激光有红光(650～660 nm)，绿光(532 nm)，蓝光(445～450 nm)，蓝紫光(405 nm)[5]。坦克使用的激光测距仪是Nd:YAG激光，是波长在1064 nm的红外光，输出能量达到 1J。Nd:YAG激光较红宝石激光有着更长的波长，更短的穿透时间，使得其可以更高速、精准的照射目标[6]。所以其更加适合作为车载式激光遥测装置。同时，Nd:YAG激光也比红宝石激光有着更大的输出能量，可能在瞬时造成更大的损伤[6]。这也是我院收治的其中3名战士造成严重损伤的原因。

本研究发现，激光造成视网膜黄斑损伤，主要发生在男性(83.3%)青少年患者，可能由于男性青少年对各种电子仪器设备的兴趣较大，以及工作中常由男性操作激光设备，而并未注重防护造成。不受管制的接触到各类激光设备是非常危险的[7]。故家长及学校应向少年儿童普及激光设备可能造成的损伤及如何防护；工作中激光仪器厂家及工程师应对仪器操作者做相应的岗前培训，普及激光仪器工作原理、操作规范、劳动防护等，并研发及强制使用防护设备，如防护镜等。这样可能大大减少受伤几率。

激光导致黄斑损伤的早期，黄斑区可出现水肿、出血，随着水肿的逐渐吸收，部分患者黄斑形成板层裂孔，随后逐渐形成全层裂孔，部分可形成黄斑下瘢痕。或许视力随着疾病的恢复可以有所提高，或少数病例黄斑裂孔有自然愈合的趋势，但大部分病例仍需要干预治疗[8.9]。本院收治6例6只眼(100%)患者于伤后均出现大小不等的黄斑裂孔，初诊视力波动在0.04～0.25之间，并造成了不可逆转的中心暗影。在早期治疗上，均给予抗炎、止血、消肿、改善微循环[9]，裂孔形成后5例5只眼患者(BCVA小于0.3)行手术治疗。其中3例行玻璃体切割+内界膜剥除+消毒气体充填术，1例合并黄斑前膜行右眼玻璃体切割+黄斑前膜剥除+消毒气体充填术，对于1例巨大裂孔进行右眼玻璃体切割+内界膜翻转覆盖+消毒气体充填术[10]。术后5只眼(100%)黄斑裂孔全部闭合，与国内外报道基本一致[2]，但均存在IS/OS层断裂无法修复。术后视力提高3例，不变1例，降低1例。本研究术后复查黄斑OCT虽黄斑结构部分恢复，但激光热能导致黄斑中心凹光感受器细胞及色素上皮细胞损伤不能再生，所以出现结构的恢复但无功能的恢复，术后视力无法提高[10,11]，甚至在术后恢复期出现小幅降低。术后视力提高可能与黄斑区水肿逐渐消退相关，然而因IS/OS的永久断裂，部分病例术后视力即使有小幅度提高也均不明显。

随着科技日益发展，激光设备在各个领域发挥着越来越大的功能，同时也由于使用的增多和不规范出现了更多的不可逆激光黄斑损伤，对于此类损伤并无很有效的治疗方法。所以，希望有关部门能规范激光设备的销售、购买和使用规范，加强防护，以减少激光黄斑损伤的发生[12]。