术中OCT导航显微镜在成熟期白内障术中的应用

谢娇 胡志广 燕涛

近年来多焦点人工晶状体(multifocal intraocular lens，MIOL)的设计和材料不断改进，使MIOL越来越多应用于临床，极大提高了白内障患者手术治疗后裸眼远、中、近视力的精准性[1-3]。部分患者因担心白内障手术风险，延误白内障手术治疗时机，但来医院就诊时仍然希望能在摘除白内障的同时获得良好的远近视力，拥有良好的视觉质量。这部分患者虽然术前术眼光感光定位准确，IOLmaster、Pentacam、iTrace检查可知瞳孔直径、Kappa角、全角膜高阶像差、曲率半径比等指标均符合植入功能性人工晶状体条件，但因晶状体混浊程度较重，术前眼底检查、欧堡、黄斑相干光层析成像术(optical coherence tomography,OCT)均无法获得确切的眼底信息，给术后视力的预判带来不确定性。

本研究中，为保障术后视力，使用蔡司公司RESCAN700术中OCT导航显微镜(Intraoperative OCT Navigation Microscope，简称iOCT)在白内障超声乳化结束后观察黄斑区视网膜情况，黄斑区视网膜是否存在黄斑水肿、黄斑萎缩，黄斑前膜、黄斑裂孔、黄斑劈裂、黄斑异常高反光等，判断是否可以植入多焦点人工晶状体，将无明显上述异常的患者分为A组，植入多焦点人工晶状体、有上述异常的患者分为B组，植入非球面单焦点人工晶状体。所有患者在术后3 d角膜基本恢复透明的情况下，使用Zeiss Cirrus HD-OCT 5000 AngioPlex 对黄斑区视网膜进行检查(简称黄斑OCT)，对比两种检查方法的结果。

资料与方法

一、一般资料

分析2019年8月至2021年8月在本院眼科行白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入手术的白内障患者2965只眼，纳入本研究患者156例(156只眼)，其中男性59例，女性97例，年龄(66.21±8.64)岁(40～87岁)，其中白核45例，后囊混浊39例，硬核Ⅳ-Ⅴ级72例。

二、纳入标准

满足多焦点人工晶状体专家共识入选要求[4]：(1)希望减少术后阅读对眼镜的依赖，对远、中、近视力均有较高要求，并能积极配合随访；(2)术前均因白内障混浊程度过重，OCT和欧堡均无法获得确切的眼底图像，无法观察眼底黄斑情况；(3)预计术后散光度数≤1.00 D；(4)暗室下瞳孔自然直径3.0～5.5 mm；(5)Kappa角<0.5 mm或Kappa角小于MIOL中央折射光学区直径的一半；(6)术前术眼光感光定位准确；(7)无明显其他眼科疾病史。

排除标准：(1)散光度数较高可选择Toric IOL或Toric MIOL，合并其他眼部疾病，如：同时患有角膜疾病、青光眼、葡萄膜炎、眼外伤、高度近视或远视、弱视、视网膜和视神经等眼部疾病；(2)既往有内眼手术史；(3)白内障手术中出现过并发症；(4)过高的、不切实际的视力期望；(5)患有糖尿病等且控制欠佳，或可能影响眼底状况的全身系统性疾病。

三、研究方法

所有入选患者均常规进行白内障术前检查，采用裂隙灯检查晶状体核硬度为II～V级，眼压、眼底，泪道冲洗，视力和综合眼光，眼部B型超声，角膜内皮，Pentacam、iTrace检查综合判断瞳孔直径、Kappa角、全角膜高阶像差等指标均符合植入功能性人工晶状体条件。因眼底检查、黄斑OCT和欧堡检查未获得眼底图像，根据IOLmaster700结果选择-0.75～0 D多焦点和非球面单焦点人工晶状体各1枚备用。

在白内障超声乳化手术结束后，人工晶状体植入前，使用iOCT观察黄斑区视网膜情况，黄斑区视网膜是否存在黄斑水肿、黄斑萎缩，黄斑前膜、黄斑裂孔、黄斑劈裂、黄斑异常高反光等，根据黄斑区视网膜是否存在上述异常将患者分为A组(无异常)和B组(有异常)，A组76例(112只眼)，因黄斑区视网膜形态无上述异常，符合多焦点人工晶状体植入，手术中植入多焦点人工晶状体(蔡司 809M、839M、眼力健 ZMB00、ZXR00)；B组29例(44只眼),患者其黄斑区视网膜有上述异常存在，植入非球面单焦点人工晶状体组(蔡司 509M、眼力健 ZA9003)。为了解iOCT术中检查有效性，在术后3 d角膜基本恢复透明的情况下查黄斑OCT(Zeiss Cirrus HD-OCT 5000 AngioPlex) ，对比iOCT的检查结果。本研究经武汉普瑞眼科医院伦理委员会批准，术前所有患者均签署知情同意书。

四、方法和资料收集

1.手术方法：白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入手术均由同一位高年资医师完成。术前充分散瞳,盐酸奥布卡因表面麻醉3次。于角巩缘10点位做3.0 mm 透明角膜主切口,角巩缘2点位行透明角膜辅助切口；于主切口处注入黏弹剂，5～5.5 mm 连续环形撕囊,居中,水分离后超声乳化吸除晶状体核,使用I/A系统清除皮质并抛光后囊膜,；由同一医生用iOCT检查黄斑区视网膜形态，如是否存在黄斑水肿、黄斑萎缩，黄斑前膜、黄斑裂孔、黄斑劈裂、黄斑异常高反光等，则注入黏弹剂囊袋内植入多焦点IOL(蔡司 809M、839M、眼力健 ZMB00、ZXR00),调至水平位。如果存在黄斑水肿、黄斑萎缩，黄斑前膜、黄斑裂孔、黄斑劈裂、黄斑异常高反光等，则术中与患者沟通后，注入黏弹剂囊袋内植入非球面单焦点IOL(蔡司 509M、眼力健 ZA9003)，调至水平位。复方氯化钠溶液置换前房与囊袋内的黏弹剂，前房形成可并水密切口；结膜囊内涂典必殊眼膏包眼。所有患者手术过程顺利，术中均未出现后囊破裂，角膜损伤，晶体物质残留等并发症。

2.术前资料的收集：患者基本资料的收集 登记所有患者术前基本情况：年龄、性别、视力、瞳孔直径大小、眼轴长度、术前角膜散光和目标屈光度等基本资料，待手术结束后根据植入人工晶状体情况分别归入A、B两组。

3.术后资料收集：术后常规采用裂隙灯检查角膜及眼部伤口愈合情况,观察前房炎症反应、瞳孔情况及人工晶状体位置,后囊膜的透明性。因部分患者晶体核硬Ⅳ-Ⅴ级,术中超声乳化能量使用时间略长，对于角膜水肿的患者给予激素类滴眼液和50%高糖稀释到40%后2 h 1次频繁点眼减轻角膜水肿反应治疗。在术后3 d角膜基本恢复透明时，由同一位医师散瞳后在裂隙灯下进行眼底检查和黄斑OCT检查，患者病情和术中检查结果对该医师设盲，然后用该结果对比术中OCT导航显微镜的术中检查结果。

观察患者术后3 d、1个月的随访结果，记录远、近裸眼及矫正视力；应用 5 m 远视力表、40 cm近视力表及综合验光仪检查裸眼远视力、裸眼近视力、矫正远视力、矫正近视力。虽然两组患者人工晶状体光学原理不同，在目标屈光度选择上存在一定程度差异，但是A组患者因计算公式准确性较高，裸眼视力矫正无提高，B组患者因眼底病变致裸眼视力矫正无提高，所以两组患者均采用裸眼视力转换为logMAR 视力进行统计分析。同时iOCT术中检查黄斑情况与术后黄斑OCT检查结果进行有效性分析。

五、统计学分析方法

结 果

一、术前两组患者一般情况比较

术前两组患者年龄、性别、术前视力logMAR值、瞳孔直径、眼轴长度、术前散光度等数据差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 术前两组患者一般情况比较

二、术后两组患者视力比较

A组患者术后3 d的远视力(0.19±0.12)、近视力(0.24±0.13)和术后30 d的远视力(0.18±0.11)、近视力(0.24±0.12)均优于B组术后3 d远视力(0.70±0.30)、近视力(0.70±0.16)，术后30 d的远视力(0.68±0.30)、近视力(0.69±0.14)(P<0.001)。见表2。

表2 两组患者术后视力比较

表3 眼底病在术中术后的检出情况比较

156例(156只眼)在iOCT实时观察黄斑形态与术后黄斑OCT结果对比，iOCT检测出异常患者为44只眼，检出率为28.21%，术后黄斑OCT检查异常患者为48只眼，检出率为30.77%。两种检查方法进行χ2检验，χ2值为0.247，P为0.619，两种检查方法之间差异无统计学意义。

讨 论

随着人们生活水平的不断提高，人们对白内障手术术后视力的要求也越来越高。白内障手术从囊外摘除经过手法小切口白内障手术发展到超声乳化手术，直到现在有飞秒辅助的白内障手术。手术方式从早期的复明手术到现在的屈光性手术不断发展。而人工晶状体也从球面晶状体向非球面晶状体发展，到现在的单焦点人工晶状体向多焦点人工晶状体(MIOL)方向发展。尽管单焦点人工晶状体已广泛应用于白内障手术中,大部分白内障患者植入单焦点人工晶状体术后能够获得较为满意的远视力,但术后近视力与视觉质量仍不理想[5]。为满足白内障患者对术后视觉质量的要求,MIOL应运而生,并逐渐应用于临床中,取得较为理想的临床效果[6]。但部分患者因各种原因延误白内障治疗，致晶状体混浊较重，术前眼底检查无法明确眼底情况，欧堡及黄斑OCT检查均不能获得有效的眼底信息，给手术效果的预后判断带来了极大的困难。因此，部分医院眼科医生选择先做白内障手术，术后再进行检查眼底，然后根据眼底检查结果决定是否给予多焦点人工晶状体治疗。二次手术让患者再次承受手术可能带来的各种风险及痛苦，给眼科临床工作造成了比较明显的不便。如果盲目的给所有患者均植入多焦点人工晶状体，也会给眼底条件欠佳的患者造成一定程度经济损失。

OCT是基于眼组织结构的不同光学散射性，采用干涉测量法进行二维显像和定量分析。在晶状体混浊程度不严重的情况下，我们可以通过眼底检查，眼底照相、黄斑OCT扫描等了解黄斑区视网膜情况，从而辅助判断视力情况。但对于晶体混浊较重的患者，术前检查黄斑OCT检查不能透过混浊的晶状体获取有效眼底图像，而iOCT则是将这一相干光断层扫描技术运用到手术显微镜中，让我们在手术过程中可以实时观察手术部位的OCT断层扫描图像，不管是玻璃体视网膜手术、角膜移植手术、有晶状体眼人工晶状体植入手术，还有白内障手术，都能在术中实时看见手术部位的OCT信息，包括黄斑区视网膜的形态信息，从而做出相对准确的判断[7-11]，为手术提供精准保障[12-14]，为患者术后的视力打下坚实的基础。

我院使用Zeiss Cirrus HD-OCT 5000 AngioPlex设备检查黄斑区视网膜，因精确度更高，准确度高，能更清楚看到视网膜十层结构，即使是轻微的病变也能识别出，因此我们将术后黄斑OCT检查结果设为标准。本研究将iOCT运用到白内障手术过程中，在白内障超声乳化结束后，通过观察黄斑区视网膜形态，通过判断黄斑区视网膜形态来决定是否装入多焦点人工晶状体。术中医师通过iOCT对黄斑区视网膜的观察，可能是病变程度较轻，可能是个人经验不足，也可能是扫描部位不准确等原因，研究中有2只眼黄斑水肿、1只眼黄斑前膜和1只眼黄斑视网膜色素上皮层萎缩未能及时辨别出。根据术后视力检查的结果，我们可以看到A组112例(112只眼)患者术后均获得了良好的远近视力明显优于B组患者。这几例轻症患者虽然未识别出，术后视力也未达到0.6以上，但因为患者病变程度较轻，术后视力依然有一定程度提高(大于5排)，我们也在术后给予患者相应的治疗，并提醒患者定期复查。因此，iOCT进行术中的检查有助于多焦点人工晶状体植入，让患者在术后能提高患者的远、近视力，帮助患者摆脱眼镜的困扰[15，16]。视网膜色素变性的患者及部分视网膜色素上皮异常的患者也常常会合并比较明显的白内障，部分患者术前检查不能看清眼底情况，我们尝试使用iOCT术中观察黄斑区视网膜情况，但这部分患者RPE层是否完整通过iOCT检查存在一定程度的不确定性，因此术前病史的详细询问是非常重要的。本研究中B组患者因为术中观察到黄斑区视网膜形态异常，虽然术后视力明显不如A组患者，但B组患者因为iOCT的使用，了解到黄斑区视网膜形态，提前预判了术后视力，避免了经济上的损失，也不失为一种适合的选择。同时这部分患者因为有了一定的心理预期，对术后视力的期望值有所降低，经济费用的降低也让患者满意度也有所提高。

综上所述，既往成熟期的白内障患者因无法观察眼底视网膜及黄斑情况，术前对视力的预判存在极大的不确定性，植入多焦点人工晶状体存在一定的风险和纠纷隐患，iOCT在术中去除成熟的白内障后实时清晰地观测黄斑形态，排除大部分视网膜疾病，再结合病史及规范的术前检查，能够一次性完成多焦点人工晶状体植入术，提高术后患者满意率，降低不可预知风险，取得满意效果。