鼻内镜下经筛窦眶纸板入路眶内肿瘤切除术的应用研究

张君 仲莉梅

眼眶占位病变在眼部疾病中并不多见，该类疾病因为受到年龄、地域、种族等多种因素的影响，导致其相关的发病率包括数据具有较大差异[1-3]。通过CT检查与核磁检查均能够获得眼眶占位病变的良好诊断效能[4-7]。由于眼眶占位病变容易引起明显的症状，比如视力降低、眼球疼痛、眼球运动障碍等，给患者的身心健康造成压力，对其生活造成诸多不便。因此，眼眶占位病变患者确诊后应积极接受治疗。在临床上，眶内占位病变切除术多采取前路开眶肿瘤切除手术，随着患者的增多，发现该种术式的疗效欠佳，并且容易出现多种并发症，具有一定的复发率。鼻内镜作为在解剖学与影像学基础上研发的新技术，在用于鼻内肿瘤、垂体瘤等手术中均获得了良好效果[8，10]。本文将通过回顾性分析对比前路开眶肿瘤切除手术与鼻内镜下经筛窦眶纸板入路肿瘤切除手术的效果，以证实鼻内镜下经筛窦眶纸板入路术式的价值，为临床上该类疾病患者的手术方案制定提供有价值的证据。

资料与方法

一、一般资料

回顾性病例对照研究。纳入我院在2018年6月至2020年6月收治的行切除手术治疗的眶内良性肿瘤患者资料，共60例(60只眼)。纳入标准：通过影像学确诊眶内良性肿瘤占位病变；符合手术指征；无麻醉禁忌指征。排除标准：合并脑部疾病；伴恶性肿瘤；合并鼻中隔偏曲或者鼻窦炎；存在肢体语言障碍；具有药物、酒精依赖性的情况。60例患者中，30例采取传统前路开眶肿瘤切除手术的患者，纳入对照组；另外30例采取鼻内镜下经筛窦眶纸板入路肿瘤切除手术的患者，纳入研究组。对照组：男、女患者各16例、14例，年龄为56～69岁，平均(62.63±5.78)岁，病程为4～9个月，平均(6.45±2.08)个月，肿瘤直径为(8.47±0.63)mm，良性肿瘤类型：皮样瘤10例、血管瘤12例、色素瘤8例，症状表现：自我感觉视力下降25例、眼球突出22例、眼球活动障碍17例，眼球疼痛12例、头痛6例。研究组：男、女患者各15例，年龄为56～69岁，平均(63.05±5.69)岁，病程为4～9个月，平均(6.53±2.11)个月，肿瘤直径为(8.53±0.59)mm，良性肿瘤类型：皮样瘤12例、血管瘤11例、色素瘤7例，症状表现：自我感觉视力下降27例、眼球突出23例、眼球活动障碍19例，眼球疼痛11例、头痛5例。两组间的上述一般资料进行对比均无统计学差异(P>0.05)，组间具备可比性。

二、方法

所有患者均在术前通过影像学检查确定了肿瘤了的具体位置，手术均采取全麻。

对照组采取传统前路开眶肿瘤切除手术：该组手术的入路方式包括两种，分别为经结膜与经皮肤入路，如果经影像学检查显示患者的眼眶肿瘤位于眼球后肌锥内并具有清晰的分界，采取经结膜入路手术；如果通过影像学检查显示患者的眼眶肿瘤位于肌锥外侧并眼球周表浅，则采取经皮肤入路手术。两种不同入路手术方式的具体方法：(1)经结膜入路：手术切口位置为距离肿瘤较近的结膜处，切口形状为弧形，若患者的肿瘤较大，通过剪开外眦韧带将手术视野扩大，随后将结缔组织进行钝性分离，将肌圆锥内造成遮挡的多余脂肪，充分暴露肿瘤，随后通过手指确定肿瘤的位置，将肿瘤与之周围的组织进行分离，将瘤体尽可能地完整取出，随后立即通过手指压迫进行止血，持续5 min的压迫。使用生理盐水灌洗眼眶内，并进行常规的引流条放置，最后对手术切口进行缝合。(2)经皮肤入路：经皮肤做出手术切口，若手术视野不足，延长颞侧切口，随后将眶隔剪开，之后再进行分离，将骨膜切开，使得肿瘤充分暴露，之后的操作同上。

研究组采取鼻内镜下经筛窦眶纸板入路肿瘤切除手术：首先使用浓度为1%的肾上腺素棉片收缩患者的鼻腔黏膜，之后采取筛窦开放术，将中下1/3处的钩突切除后，使用咬切钳将筛泡开放，将气房骨壁与黏膜组织咬除。将中鼻甲基板切除后，进一步向后开放后组筛房。将中鼻甲作为手术中的内侧界限，将筛顶作为手术中的上方界限，将蝶窦口作为手术中的深部界限。在手术过程中，根据患者的实际情况，必要时需要扩大手术视野时将中鼻甲切除。根据影像学的检查结果确定切除纸样板的大小，切除纸样板后，将眶筋膜刮开，确定肌肉与肿瘤之间的位置关系后，通过窦腔内部显示肿瘤，经筛窦用组织钳完整剥离肿瘤包膜，在摘除肿瘤后，若未出现获得性的出血，使用止血海绵通过压迫进行止血。

三、观察指标

1.对比两组患者手术前后的视力变化，采用国际标准视力表检测患者手术前后的视力。

2.对比两组患者手术前后的眼球突出度、眼轴长度变化，通过超声检查测得。

3. 对比两组患者的手术时间与术后住院时间。

4.对比两组患者手术后随访6个月期间的并发症发生率与复发率。常见的并发症包括瞳孔散大、球后出血、上眼睑下垂、眼球运动障碍、眼球突出等。

四、统计学分析方法

结 果

一、两组手术前后的视力变化对比

结果显示，两组患者在手术前的视力进行对比无统计学差异(P>0.05)，两组在术后的视力均升高，且研究组在术后的视力高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术前后的视力变化对比

二、两组手术前后的眼球突出度、眼轴长度变化的对比

两组患者在手术前的眼球突出度、眼轴长度进行对比无统计学差异(P>0.05)，两组在术后的眼球突出度均缩短，眼轴长度均增加，且研究组在术后的眼球突出度短于对照组(P<0.05)，眼轴长度长于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后的眼球突出度、眼轴长度变化

三、两组的手术时间与术后住院时间的对比

结果显示，两组间的手术时间无统计学差异(P>0.05)，研究组住院时间短于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组的手术时间与术后住院时间的对比

四、两组的并发症发生率与复发率的对比

结果显示，研究组患者在手术后随访6个月期间的并发症发生率低于对照组(P<0.05)，而两组间的复发率无统计学差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组的并发症发生率与复发率对比[n(%)]

讨 论

在鼻内镜技术的不断进步与成熟中，逐渐被应用于眶内占位病变切除术中。在该种术式中通过筛骨纸样板打开骨窗可直接让鼻内镜达到肿瘤附近，减少对周围组织多余的创伤；并且筛骨纸样板由于长期受到占位病变组织的压迫，出现了向窦腔膨出的现象，故在术中的分离处理较为容易，从该方面而言也能够降低对眶内组织的不必要损伤[10]。

在此次研究中，两组患者在手术前的视力、眼球突出度、眼轴长度进行对比无统计学差异，研究组在术后的视力高于对照组，眼球突出度短于对照组，眼轴长度长于对照组。在陈小虎[10]的研究中，也对该两种术式的效果进行了对比，在手术前后患者眼球突出度与眼轴长度的变化上与本次研究的结果有相似之处。由此可证明，相比于传统前路开眶肿瘤切除手术，鼻内镜下经筛窦眶纸板入路肿瘤切除手术能够显著提升患者在术后的视力水平，减少手术过程中对局部组织造成的损伤程度，可看出该手术方式的近期疗效良好。分析其原因：两种不同的手术入路方式下，鼻内镜下经筛窦眶纸板入路手术，能够避免在手术过程中对患者的眼球造成过度的挤压以及对视神经的过度牵拉，在手术后，视神经恢复的过程中，能够减轻对相关组织的损伤程度，进而术后的视力水平更高[11，12]。在本次研究中显示，研究组患者在手术后随访6个月期间的并发症发生率低于对照组。表明与传统前路开眶入路手术相比，鼻内镜下经筛窦眶纸板入路手术能够减少并发症的发生。分析其原因：在传统前路开眶入路手术中，由于该种入路方式下的手术视野较为狭小，尤其是肿瘤位于眶尖位置附近时，在术中为了充分暴露肿瘤，会对眶脂肪、眼外肌以及颞肌产生损伤；另外，在手术中使用脑压板对手术视野进行扩张时，可对眼球与视神经产生损伤，进而导致术后的并发症增多[13，14]。然而在鼻内镜下经筛窦眶纸板入路手术中，由于应用了鼻内镜，不仅能够帮助手术医生放大、照明局部观察，使得肿瘤充分暴露，并且在该种手术入路方式中，仅对纸样板以及筛窦气房产生较轻程度的损伤，更有利于患者术后恢复，故其术后的并发症更少[15，16]。另外，在传统前路开眶肿瘤切除手术中，容易造成患者在术后留下面部瘢痕，对患者的面貌美观有一定影响。而采取鼻内镜下经筛窦眶纸板入路则能够避免这一问题，我们推测这一点将在一定程度上提升患者对该种术式的接受度。

此次研究显示，两组间的手术时间无统计学差异，研究组住院时间短于对照组。表明鼻内镜下经筛窦眶纸板入路并不影响手术效率，且能够缩短患者术后住院时间。分析其原因：虽然鼻内镜的应用在一定程度上增加了手术的操作复杂性，但是由于鼻内镜提供的良好视野，使得手术医生能够更快完成对病变组织的切除以及术中的相关检查；住院时间的缩短与并发症减少有关，并发症的减少能够促进患者更快恢复，使得患者尽早出院[17]。本研究还显示，两组患者在手术后随访6个月期间的复发率无统计学差异。由此可证明，鼻内镜下经筛窦眶纸板入路的手术方式也能够获得良好的肿瘤清除效果。分析其原因：在鼻内镜下，能够为手术操作者提供清晰、直观的手术视野，并且还可通过鼻内镜实现局部视野放大的作用，进而能够获得良好的手术视野，使得手术操作医生能够彻底切除病变组织，减少术后复发[18]。需要注意的是，鼻内镜下手术务必保持良好的止血，以确保手术视野的清晰，避免影响手术进程[19]。

综上所述，在眶内占位病变切除术中，采取鼻内镜下经筛窦眶纸板入路，能够获得良好的肿瘤清除效果，可有效改善患者的视力状况，复发风险小，并发症少，手术效果显著且安全性高。