美学区种植骨增量与邻牙慢性根尖周病的联合治疗策略（下）：临床诊治流程及实践病例

满毅 黄定明

1.口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心 四川大学华西口腔医院种植科 成都 610041；

2.口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心 四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科 成都 610041

口腔种植治疗目前已经成为修复缺失牙的一种可预测的治疗选择。对于接受种植相关治疗的患者，种植治疗应该是整体计划的一部分，以确保种植治疗的远期预后及口腔内剩余软硬组织健康。当种植体放置在天然牙列附近，医生必须进行全面的术前检查，进而制订临床诊治方案，确定整体治疗顺序，最大程度避免术后并发症的发生。累积的证据显示：相邻牙齿的牙髓状态与种植体的远期预后存在关联[1-2]，当种植治疗术区邻牙存在慢性根尖周炎时，逆行性种植体周炎（retrograde peri-implantitis，RPI）的发生率会增加到25%[3]。

临床实践中发现：在行种植相关治疗时邻近天然牙可能同时存在慢性根尖周炎，此时邻牙慢性根尖周炎可成为种植相关治疗术后短期或远期的感染来源，为治疗带来隐患，常规的临床流程是邻近种植术区的天然牙根尖周病变应优先处理[4]。由于根管解剖的复杂性、感染控制的不确定性导致选择非手术根管再治疗的疗效不可预期，而选择先行显微根尖手术会增加患者的手术次数。因此传统的分科分期的诊疗流程，不仅延长了患者的整体治疗时间，增加了治疗创伤，还可能为种植相关治疗带来潜在的隐患和风险。

口腔治疗的总体目标是患者的长期健康和利益，需要遵循服务于人类健康和疾病防治的“整体医疗”理念。不同于传统的单项专科治疗，采用多学科联合治疗是实现整体医学诊疗的有效手段，笔者提出在完成种植相关治疗的同期进行邻牙显微根尖手术（endodontic microsurgery，EMS）完全去除来自其根尖的感染，建立严密的根尖端根管封闭，既保证了种植相关治疗的早期安全性，也确保了治疗的远期疗效可预测性[5]。口腔种植学与牙体牙髓病学在新的治疗策略中真正实现了优势互补和相辅相成。

本文将基于上篇中两个学科联合治疗策略建立的基础和适应证，根据美学区两种主要的临床应用程序，介绍种植与牙体牙髓显微根尖手术同期联合治疗策略的实施和实现，为临床中种植治疗术区合并邻牙慢性根尖周炎的这一临床问题的解决，制订了详细的临床诊治流程，并在合适病例中进行了临床实践，取得了良好的效果。

1 学科联合手术的临床诊治流程

开展联合手术，在选择合适的病例后，术前需要制订严谨的临床操作流程，规范治疗路径，分析预测术中可能遇到的问题，拟订相关的应对措施，保证手术顺利实施，减少并发症，才能确保治疗成功，达到预期的治疗目的。为此，两个学科团队共同制订了种植与牙体牙髓联合手术治疗的临床操作流程，达到手术过程的全流程有效管理。

1.1 术前病史资料的采集

了解患者全身系统疾病史和口腔治疗病史，结合种植术区以及邻近天然牙的临床及影像学检查，按照上篇中适应证的选择原则筛选适合联合治疗的病例。经口腔种植科与牙体牙髓病科联合会诊后，若满足联合治疗条件则进入联合手术术前数字化信息采集流程：主要采集患者术前的口内外照片、X线片、锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomography，CBCT）及 其DICOM（digital imaging and communications in medicine，DICOM）数据和口内光学扫描的STL数据，然后进入数字化分析流程。

1.2 学科联合会诊，共同制订联合手术的治疗方案和操作流程

对于天然牙和种植术区手术方案的制订，请参照有关联合手术上一篇的“术式的选择”相关原则进行制订。

在制订手术方案过程中，应充分发挥各专科的特长，具体分析落实手术过程两个学科需要相互配合的地方，联合手术中可能遇到的难点以及解决方案。

1.3 联合手术数字化设计原则和导板的制作

为了实现手术的微创和精准，术前的数字化设计和术中的数字化引导必不可少。现将临床上目前应用成熟且广泛开展的数字导板技术的临床流程归纳如下。

1.3.1 联合手术数字化导板设计原则美学区不同的种植治疗方案（分阶段骨增量或种植同期骨增量），邻牙根尖手术区和种植治疗术区的数字设计原则不同。

1）种植术区骨量满足同期植入的条件，种植体周为有利型骨缺损，在完成邻牙根尖手术的同时进行种植体的植入。

邻牙显微根尖手术区数字化设计：如果根尖区病损穿通骨皮质，只需设计制作根尖切除导板对患牙根尖进行定位并顺着穿通部位清除病变组织；如患牙根尖病损未穿通骨皮质，需设计制作根尖皮质骨开窗及定位导板，完成根尖区截骨和根尖定位切除。设计原则为：首先设计邻牙根尖区的截骨范围，近远中向边界距离邻牙2 mm的安全距离，下界（冠方边界）为根尖的冠方3 mm（根尖完整无吸收者，如根尖孔未发育完成或者存在根尖吸收患牙，可酌情减少切除的根尖长度），上界（根尖方边界）距离下界设计为4~5 mm。在设计完成根尖截骨范围后，下界即同时完成了根尖区3 mm的切除定位，接着进一步完成零度切除斜面设计。

种植术区数字化设计：对于美学区域的种植，首先需要进行理想修复体设计，实现以修复为导向的理想种植体植入。设计原则为：理想种植体边缘位于理想龈缘下2.5~4 mm，唇腭向距离理想修复体唇侧龈缘至少2 mm，距离理想修复体腭侧龈缘1 mm；种植体轴向从理想修复体切缘偏腭侧穿出。

联合手术导板设计：将虚拟手术计划导出STL文件，在手术导板设计软件中进行联合手术的数字化导板设计。联合手术导板为插拔式，由一个用于引导种植窝洞预备和种植体植入的基板和可插拔于基板上的附件组成，插销部位的设计可以通过增加凹凸结构进一步提高附件的抗旋和稳定。附件主要指示根尖手术中的根尖皮质骨开窗和（或）距根尖3 mm零度斜面的切除引导。

2）种植术区骨量不足需分阶段骨增量，种植体周为不利型骨缺损，在完成邻牙根尖手术的同时为缺牙位点提供骨增量所需的自体骨块。

邻牙显微根尖手术区数字化设计：在按照常规根尖手术导板设计根尖截骨范围、切除下界和切除角度外，还应考虑缺牙位点骨缺损的情况，根尖区骨开窗范围需要匹配骨增量手术的需要，适当扩大上下界的距离满足骨增量的需要，实现骨膜钉对骨块的安全固定。如果根尖区皮质骨板的开窗骨无法提供足够的骨量，则可参考原位块状自体骨移植的理念[6]，在邻牙根尖区附近根据植骨的需要设计导板获取自体骨，但需要满足取骨线应与鼻底保留至少2 mm的安全距离。

植骨术区数字化设计：植骨术区进行修复引导的虚拟骨增量。在数字化设计软件中进行口内牙列信息及颌骨信息的拟合，根据虚拟排牙设计以修复为导向的理想种植体三维位置（理想种植体位于理想龈缘下2.5~4 mm，唇腭向距离理想修复体唇侧龈缘至少2 mm，距离理想修复体腭侧边缘1 mm；种植体轴向从理想修复体切缘偏腭侧穿出）。在此基础上设计理想的骨轮廓，保证种植体唇侧至少2 mm的骨厚度，同时过增量1 mm，按照前述要求进一步设计受区理想的骨块放置位点（平齐理想的种植体平台）。

联合手术导板设计[7]：导板仍设计为插拔式，由一个基板和可插拔于基板上的植骨附件和取骨定位附件组成。各附件与基板之间通过连接体采用插销的方式进行连接，术中附件之间可以实现灵活替换。取骨定位的附件下界首先指示根尖下3 mm切除和零度切除斜面，在此附件引导下可安全获取理想的骨块大小。植骨附件指示骨块固定的理想位置，也可作为骨块修整导板使用，植骨附件的厚度可以进一步指示术区虚拟骨增量的骨弓轮廓。

1.3.2 数字导板打印在完成数字导板设计后，导出设计数据在相匹配的3D打印机上完成导板打印，检查导板的打印情况，然后清洗、消毒，术前24 h灭菌密封备用。

1.4 联合手术的操作流程

1.4.1 局部麻醉按照显微根尖手术的局部麻醉原则，术区用含1∶100 000肾上腺素的2%利多卡因进行局部浸润麻醉20 min。

1.4.2 切口设计缺牙区设计牙槽嵴顶偏唇侧横行切口，在手术区域各向近远中延伸至少一个牙位做龈沟内切口及近远中垂直切口到达距膜龈联合2 mm处的口腔黏膜处。

由于血管走向基本是由根尖向冠方平行于牙长轴走行，为了避免传统梯形瓣对血供的破坏，这里垂直切口方向尽可能平行于牙长轴形成矩形瓣[8]。如果需要分阶段的大范围骨增量，在不切断龈瓣基底部大血管的基础上尽量沿着血管间行垂直切口，基底部可略微大于龈缘端。

1.4.3 翻瓣翻起黏骨膜全厚瓣，暴露骨缺损区域及邻牙根尖病变部位。

1.4.4 数字化导板引导下邻牙显微根尖手术步骤如下。

1）根尖皮质骨开窗建立根尖手术入路：根据植骨需要进行根尖区的切除及自体骨块获取。对于种植同期骨增量的外科流程，在导板引导下，使用超声骨刀完成根尖区皮质骨开窗及根尖下3 mm切除，对于有根尖周病变已经形成骨开窗的患者，直接按照导板下界进行根尖切除即可。

对于分阶段水平骨增量，在导板引导下标记截骨线，进行垂直于根面的根尖下3 mm定位切除，根据截骨线完成根尖区取骨。在体外完成骨块的清创及修整，浸泡备用。

2）完成根尖取骨及根尖切除后，进行标准的显微根尖外科手术流程，包括亚甲蓝染色后进行根切面探查、根尖端根管超声倒预备3 mm深的窝洞以及生物陶瓷材料倒充填来严密封闭根管末端。

1.4.5 缺牙位点外科流程步骤如下。

1）剩余骨量满足同期种植的基本要求（剩余骨量可以保证种植体植入的初期稳定性和/或种植体周围为有利型骨缺损），行数字化引导下种植同期引导骨再生。

在导板引导下，按照预设的预备流程完成种植术区的窝洞预备、种植体植入及引导骨再生（guided bone regeneration，GBR）流程。邻牙根尖区域的骨缺损进行骨替代材料的填塞及盖膜实现根尖区引导组织再生（guided tissue regeneration，GTR）。

2）缺牙位点骨量严重不足，无法满足同期种植体植入，种植体周围为不利型骨缺损：进行缺牙位点数字化引导下原位块状自体骨移植技术结合GBR的骨增量外科流程。

3）邻牙根尖区域GTR：邻牙根尖区域骨缺损进行骨替代材料的填塞及盖膜实现根尖区GTR。骨增量术后至少6个月才能进行后续的种植体植入流程。

4）无论种植同期还是分阶段进行骨增量，均需要完成后续的唇侧黏膜瓣减张，实现无张力创口关闭。

2 学科联合手术治疗的临床病例展示

2.1 种植同期GBR联合邻牙显微根尖手术

美学区种植相关治疗程序主要包括分阶段骨增量临床程序及种植同期骨增量外科程序。在种植同期骨增量的临床情况下，由于缺牙区域可以实现同期种植体植入，所需的骨增量范围较小，只需进行常规骨开窗暴露根尖区即可。

2.1.1 患者基本信息及临床、影像学检查患者杨某，女，41岁，上前牙10年前外伤缺失而行天然牙烤瓷固定桥修复，近来烤瓷固定桥脱落，患者要求行种植修复。自述无全身系统病史和药物过敏史。口内检查：11和21牙缺失，唇侧牙槽突凹陷。12和22牙呈备牙状，12牙松动（-），叩诊（+），根尖区扪诊不适；22牙松动（-），叩诊（-），根尖区扪诊无压痛，冷刺激有反应。黏膜呈粉红色，未见窦道，口腔卫生尚可。咬合关系检查：覆覆盖正常，开口度、开口型正常。CBCT检查：12牙根管内存致密根管充填物，根尖周存在4 mm宽的透射影，透射影与唇侧骨板部分穿通；22牙未行根管治疗，根尖区无透射影。11和21缺牙区牙槽嵴宽度略有不足，约5 mm。血液生化和凝血时间检查：均在正常值范围内。

2.1.2 诊断和治疗方案诊断：11、21牙缺失；12牙慢性根尖周炎；22牙体缺损。治疗方案：12牙行显微根尖手术；11、12牙缺牙区行种植手术同期GBR；22牙体缺损行冠修复。经两学科团队会诊，12牙显微根尖手术与11、21牙种植手术同期完成。

2.1.3 联合手术数字化流程1）11、21牙缺牙位点种植设计术前进行口内扫描和CBCT扫描后，将口内扫描的STL数据和CBCT的DICOM数据导入3-Shape软件进行以修复为导向的种植规划。2）邻牙12牙位点显微根尖手术数字化设计：将3-Shape中设计的包含种植体规划信息的STL文件导入Mimics（V24.0）软件中，进行邻牙精准的根方截骨线设计。截骨遵循EMS手术的原则，近远中边界距离邻牙2 mm安全距离，下界为根尖下3 mm，上界距离下界4~5 mm容纳根尖手术器械。3）插销式数字化导板设计：根据虚拟手术计划，导出STL文件，在导板设计软件3-Matic（15.0 version）中进行手术导板设计，导板由一个用于引导种植窝洞预备和植入的基板以及可插拔于基板上的附件组成，附件主要指示显微根尖手术中的根尖去骨和根尖下3 mm零度斜面的定位。4）打印数字化导板，由于附件体积较小，强度较低，建议打印双份备用（图1）。

图1 术前虚拟手术及数字化手术导板设计Fig 1 Digital process of virtual surgical design and template design for combined surgery

2.1.4 联合手术外科流程1）局部麻醉：按照显微根尖外科局部麻醉原则，术区使用含1∶100 000肾上腺素的2%利多卡因进行局部浸润麻醉20 min。2）切口设计及翻瓣：使用15C刀片，缺牙区做牙槽嵴顶偏唇侧横行切口，骨增量区域及接受根尖手术的邻牙近远中各延伸至少一个牙位做龈沟内切口及近远中垂直切口。翻起黏骨膜全厚瓣，暴露骨缺损区域及邻牙根尖部。3）邻牙12牙行显微根尖手术（图2）：在导板引导下，使用超声骨刀沿导板进行根尖区皮质骨开窗，并沿导板下界进行根尖下3 mm零度斜面定位完成垂直于根面的深切除，使用骨凿将骨块连同切除的根尖一同从基底骨分离。使用挖器去除骨腔内残留的肉芽组织，使用浸有肾上腺素的棉球置入骨腔完成止血。接着进行标准的显微根尖外科手术流程，包括使用亚甲蓝辅助进行根尖探查、根尖区超声倒预备和根管倒充填。4）11、21牙缺牙位点行种植同期GBR（图3）。①在导板引导下，按照预设的预备流程完成种植术区的窝洞预备、种植体植入。②减张：使用15C刀片于膜龈联合根方1 mm做骨膜切口，然后使用剥离子进一步分离弹性纤维进行唇侧黏骨膜瓣减张，减张程度达到盖过牙槽嵴顶到达腭侧。③种植位点GBR：将骨替代材料（Bio-oss）置于种植体唇侧及邻牙根尖区骨缺损处，植骨范围需要到达骨缺损区周围至少2 mm位置。修剪可吸收胶原膜（Bio-guide），覆盖所有的植骨区域并超过边界2 mm。使用4-0可吸收缝线（PDS）水平褥式缝合固定胶原膜。④邻牙根尖区域GTR：邻牙根尖区的骨缺损进行骨替代材料的填塞及盖膜实现根尖区GTR。⑤缝合（6-0不可吸收缝线）：牙槽嵴顶处采用水平褥式缝合结合间断缝合关创；垂直切口采用斜向下间断缝合，进一步辅助关创；天然牙牙龈乳头尖采用垂直褥式缝合。

图2 邻牙常规显微根尖手术流程Fig 2 The procedures of guided endodontic microsurgery

图3 缺牙位点种植及GBR流程Fig 3 Implant placement and GBR process in edentulous area

2.1.5 在种植同期骨增量中应用联合治疗策略的可行性对于联合手术策略在种植同期骨增量的临床程序中的应用效果，种植与牙体牙髓团队已完成了10例联合治疗病例。1年随访，缺牙位点种植体的成功率为100%，在联合手术下（种植同期GBR联合邻牙显微根尖外科），种植体周骨改建情况与种植常规GBR手术后的结果高度可比，同期行显微根尖外科手术的邻牙根尖区实现了完全愈合（图4）。

图4 种植同期GBR并同时行邻牙显微手术的影像学评估Fig 4 Radiographic evaluation for the patients receiving implant placement and GBR of the edentulous area with simultaneous endodontic microsurgery of the adjacent tooth

2.2 种植分阶段骨增量同时行邻牙显微根尖手术

显微根尖手术中皮质骨开窗的骨块可为种植分阶段骨增量提供自体骨移植材料。

在邻牙显微根尖手术同时行种植分阶段骨增量时，当根尖周病损未穿通唇颊侧骨皮质，则在行骨开窗建立手术入路时可在数字导板引导下获得开窗骨作为自体骨移植材料；如果病损范围较大无法在骨开窗区获得足够的自体骨块，可设计在其根尖区的附近区域获取自体骨移植材料。显微根尖手术与种植术区骨增量同期完成，不仅减少了手术次数，也避免了由于开辟第二术区获取自体骨的手术创伤及并发症。应用此联合治疗的策略既完成了邻近天然牙根尖周感染物的清除和根管内感染物的有效控制，实现天然牙的疾病治疗，同时也为种植术区提供了骨增量的自体骨源[9]，消除了骨增量术后愈合期间的感染风险以及未来发生逆行性种植体周炎的风险。

2.2.1 患者基本信息及临床、影像学检查患者黄某，男，35岁，上前牙外伤缺失10余年，曾行隐形义齿修复，现要求行种植修复缺失牙。自述无全身系统病史和药物过敏史。口内检查（图5a）：21牙缺失，唇侧牙槽突凹陷。11牙牙冠颜色变黑，松动（-），叩诊（-），根尖区扪诊无压痛。22牙牙冠完整，唇侧倾斜移位，呈暗褐色，松动（-），叩诊（+），根尖区扪诊不适。黏膜呈粉红色，未见窦道，口腔卫生尚可。咬合关系检查：覆覆盖正常，开口度、开口型正常。CBCT检查（图5b~d）：11牙根管内存致密根管充填物，根尖周无透射影。22牙髓室根管钙化影像消失，牙根唇侧骨板部分缺失，根尖周存在4 mm宽的透射影，唇侧骨板完整。21牙水平骨宽度为3.8 mm。血液生化和凝血时间检查：均在正常值范围。

2.2.2 诊断和治疗方案诊断：21牙缺失伴Ⅳ类骨缺损[10]；22牙慢性根尖周炎；11牙变色。治疗方案：21牙行分阶段水平骨增量，22牙显微根尖手术，11、21、22牙全瓷冠美学修复。经两学科团队会诊，22牙显微根尖手术与21牙种植分阶段骨增量同期完成。在行22牙根尖手术时，将根尖区皮质骨开窗做部分扩大到切除，作为缺牙位点的自体骨移植材料。

2.2.3 数字化流程（图5e~j）1）缺牙位点虚拟骨增量：根据虚拟排牙及虚拟种植体信息，进行以修复为导向的虚拟骨增量设计，获取理想的骨增量轮廓，按照前述要求进一步设计受区理想的骨块放置位点（平齐虚拟设计的理想种植体平台）。2）邻牙位点按照显微根尖手术同期需要提供自体骨块的设计原则进行设计。首先设计根尖下3 mm切除位点和零度切除斜面。接着完成截骨设计，近远中向的边界距离邻牙2 mm的安全距离，在此基础上尽可能使取骨宽度达5 mm，下界（冠方边界）为根尖的冠方3 mm，上界（根方边界）距离下界设计为5~8 mm以确保1~2颗骨膜钉完成骨块固定。3）插销式数字化导板设计：将以上信息导入导板设计软件3-Matic（15.0 version），导板设计为由一个基板和可插拔于基板上的植骨附件和取骨定位附件组成。植骨附件既可作为骨块修整导板使用，也指示了骨块放置的理想位置。取骨定位附件下界指示显微根尖外科手术中根尖3 mm处的牙根位置并指示零度切除斜面；同时在此取骨定位附件指导下，可以获得根方预设的取骨大小。4）打印数字化导板：在完成数字导板设计后，导出设计数据在相匹配的3D打印机上完成导板打印，检查导板的打印情况，然后清洗、消毒，术前24 h灭菌密封备用。由于附件体积较小，强度较低，建议打印双份备用。

图5 联合手术数字化流程Fig 5 Digital process of virtual surgical design and template design for combined surgery

2.2.4 联合手术过程1）局部麻醉：同前。2）切口设计及翻瓣（图6a）：同前。3）完成22牙显微根尖手术并同期获取自体骨块（图6a~i）：就位基板，插入取骨定位附件，使用超声骨刀沿导板下界完成根尖冠方3 mm零度斜面的切除及截骨线标记。取下导板，进一步加深切割到达骨松质，用骨凿将骨块连同切除的根尖一起从基底骨分离。根尖切除后彻底清除根尖周炎性肉芽组织，进行标准的显微根尖外科手术流程，包括使用亚甲蓝辅助进行根尖探查、根尖区超声倒预备和根管倒充填。将获取的自体骨块在体外完成进一步修整，去除尖锐边缘，同时用大量生理盐水反复冲洗和清理可能的感染物，浸泡备用。4）21牙缺牙区的骨增量手术（图7a~g）：21牙位点采用块状自体骨移植结合GBR完成缺牙位点分阶段骨增量。①手术中就位植骨附件后，在植骨附件的引导下使用1.5 mm直径的骨膜钉（Synthes）完成自体骨块的固定。②减张：使用15C刀片于膜龈联合根方1 mm做骨膜切口，使用剥离子进一步分离弹性纤维进行唇侧黏骨膜瓣减张，减张程度达到盖过牙槽嵴顶到达腭侧。③将骨替代材料（Bio-oss）置入骨块和基骨的间隙及根尖骨缺损区域，覆盖胶原膜（Bio-guide）同期完成缺牙区的GBR和邻牙根尖区域的GTR。使用4-0可吸收缝线（PDS）水平褥式缝合固定胶原膜。④使用4-0可吸收缝线（PDS）采用水平垂直褥式缝合阻断唇肌活动；使用6-0不可吸收缝线（Prolene）在嵴顶处采用水平褥式缝合结合间断缝合关创；天然牙牙龈乳头处采用垂直褥式缝合关创；垂直切口采用斜向下间断缝合进一步辅助关创。5）21牙骨增量术后6个月后完成种植体的植入（图7h~k）。

图6 显微根尖手术流程同期获取根方自体骨块Fig 6 Combined surgery:the procedures of guided EMS and bone block harvesting

图7 11牙缺牙位点原位块状自体骨移植及后续种植流程Fig 7 Horizontal bone augmentation by onlay bone grafting in edentulous area during the combine surgery and the subsequent implant placement

2.2.5 分阶段骨增量联合手术治疗的可行性分析1）邻牙EMS术中根方扩大取骨的安全性。在进行显微根尖手术时，截骨尺寸一般建议为4~5 mm即可实现视野暴露，方便显微器械进入[11]。早期的研究[8,12-14]发现根尖区微创的截骨与术后快速的愈合相关，而立足于现代显微根尖外科的理念及GTR技术在根尖手术中的应用[15]，排除了传统根尖手术对结果的混杂干扰，结果表明，手术中存在的严重操作失误，对根管封闭或支撑结构的完整性造成损害可能是影响预后的主要因素，而传统观点所认为的根尖周骨缺损大小、治疗顺序和术前牙髓治疗的质量等可能不是影响EMS手术成功率的主要因素[16]。在分阶段骨增量中应用联合治疗策略，笔者团队初期完成的9例患者中，邻牙根尖区骨改建在术后6个月基本完成。2）同期联合治疗模式下，扩大了原位块状自体骨移植的适应证。在笔者课题组与牙体牙髓科团队联合完成的9例患者中，缺牙位点骨改建理想，并且与传统块状自体骨移植在种植体成功率、骨宽度和骨体积的变化率上具有可比性。对于上颌后牙区或者下颌后牙区，由于涉及到上颌窦或下牙槽神经等重要解剖结构，会限制原位块状自体骨移植技术的实施[6]。在此同期联合治疗模式下，原位获取自体骨块时不再需要考虑距离邻牙的安全距离，进一步扩大了原位块状自体骨移植技术的使用范围，可以安全获得充足骨量实现牙槽嵴重建。

2.2.6 病例小结本病例采取邻牙显微根尖手术中获取的皮质骨作为缺牙区种植分阶段骨增量的块状自体骨移植材料，实现了缺牙位点理想的骨增量效果，为后续的种植体植入提供了充足的骨量（图8）。

图8 种植分阶段骨增量同时行邻牙显微外科手术的影像学检查Fig 8 Radiographic examination for the patients receiving the horizontal bone augmentation of the edentulous area with simultaneous endodontic microsurgery of the adjacent tooth

显微根尖手术与种植术区骨增量的同期完成，减少了手术次数，避免了因开辟第二术区获取自体骨的手术创伤及并发症。

3 小结

对于在种植治疗术区合并邻牙慢性根尖周炎这一常见的临床问题，基于美学区两种主要的临床程序，即分阶段骨增量和种植同期骨增量，本文提出了数字化引导下联合手术策略的总体治疗流程并通过两个典型病例展示了在两种临床程序中的具体应用。通过多学科联合治疗的模式，在进行高效的感染控制及预防的同时，也实现了口腔治疗中微创、精准和高效的治疗目标，为临床中此类病例的治疗模式探索了新的治疗思路。此临床策略的最佳适用范围及长期疗效是未来研究的方向。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。