辅助局部麻醉对唇腭裂整复术后镇痛效果的研究

2022-11-09裴玲曾妮杨超何苗罗强石冰郑谦

国际口腔医学杂志 2022年6期

裴玲曾妮杨超王何苗罗强石冰郑谦

1.口腔疾病研究国家重点实验室国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院唇腭裂外科成都 610041；

2.口腔疾病研究国家重点实验室国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院麻醉科成都 610041

在很长一段时间内，人们对婴幼儿是否能感到疼痛的认识存在很大误区，直到20世纪80年代随着对婴幼儿疼痛研究的逐渐深入，这种错误认识才得到纠正[1]。研究[2]显示：婴幼儿不仅能感受到疼痛，而且由于其神经系统发育不完善，内源性镇痛调节不足，所以婴幼儿对疼痛刺激反而更敏感。唇腭裂是胚胎时期各面突融合不全导致的先天性畸形，手术治疗是主要手段，从婴幼儿时期即开始开展。有对唇腭裂术后疼痛的研究[3]报道：50.0%~73.3%的患者存在术后疼痛，甚至有23.3%的患者在术后48 h仍然感到疼痛。国内外研究者对唇腭裂术后镇痛进行了研究，强调在全身麻醉手术中辅助局部麻醉可以明显降低婴幼儿术后的疼痛反应。但研究[4-8]为了突显局部麻醉的镇痛效果，在全身麻醉手术过程中仅使用小剂量的全身麻醉性镇痛药，术后仍存在镇痛不足需要额外使用阿片类药物辅助的问题。一方面，阿片类药物有导致患儿恶心、呕吐甚至出现呼吸抑制的风险，安全性方面存在疑虑；另一方面，术中小剂量使用全身麻醉性镇痛药物与国内大多数单位的实际情况不符，是否在常规全身麻醉条件下的局部麻醉辅助术后镇痛依然有效需要进一步的研究。

婴幼儿及低龄儿童等难以通过语言准确表达自身的疼痛状态，目前FLACC（face，legs，activity，cry，consolability）量表是针对此类人群最常用的一种观察性疼痛量表，是最为推荐的一种高敏感性及特异性的程序化疼痛评估方式，除可以在婴幼儿中使用外，还可以用于5~16岁儿童的疼痛评估[9-12]。

本研究将以FLACC量表为评价工具，研究在常规全身麻醉镇痛及术后口服解热镇痛药物的条件下，局部辅助麻醉是否仍然存在临床实用价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选择2021年6月—2022年1月于四川大学华西口腔医院唇腭裂外科进行唇腭裂手术的患者作为研究对象。

纳入标准：1）年龄2个月~6岁；2）唇裂或腭裂一期、红唇整形及唇部瘢痕整形的简单二期整复的患者；3）生长发育及智力情况良好。排除标准：1）患慢性疼痛；2）注射点周围感染；3）鼻部软骨手术；4）咽瓣手术。

根据术中对患者实施的辅助局部麻醉方法的不同，将患者分为3组。对照组：生理盐水术区注射；浸润组：局部麻醉药物2 mL术区注射；阻滞组：局部麻醉药物经颧上颌入路行上颌神经阻滞麻醉（suprazygomatic maxillary nerve block，SMB），每侧1 mL[13]。本研究所使用的局部麻醉药物为0.298%甲磺酸罗哌卡因（仙据®国药准字H2005-1520）。

本研究已获得四川大学华西口腔医院医学伦理委员会批准，批件号WCHSIRB-D-2021-344-R1。

1.2 方法

患者在麻醉前不使用任何药品，进入手术室后给予面罩吸氧，以丙泊酚（1~3 mg·kg-1）、舒芬太尼（0.2~0.5 μg·kg-1）、顺式阿曲库铵（0.1~0.2 mg·kg-1）及七氟烷诱导插管，通过七氟烷持续吸入进行麻醉维持。手术开始前，术者对患者进行术区生理盐水注射或局部麻醉。全身麻醉复苏后5 min患者被转移至麻醉复苏室（postanesthesia care unit，PACU）。术后1 h转移至原病房继续观察，术后2 h给予对乙酰氨基酚混悬滴剂（每6 h口服0.1 mL·kg-1），同时开始进食流质食物。

1.3 数据收集

记录麻醉过程中七氟烷、舒芬太尼的使用量及术前10、5 min，手术开始时，手术开始后5、10、15、20、25、30 min的血压及心率。以术前时间点的平均值作为基础血压或基础心率，以某一时刻心率或血压的实际值与基础值之差为该时间点的心率或血压波动值。患者转移至PACU时起，由已获得培训的医疗人员记录患者的术后疼痛评分，分别记录回PACU即刻0、0.5、1、1.5、2、2.5、3、3.5、4、8、12、16、20、24 h的评分数据，每次记录需观察约3 min以获得患儿该时间点的稳定状态。

疼痛评分使用FLACC量表，通过对患儿的面部表情、脚部活动、体位状态、哭闹程度、是否可安慰5个方面综合评价患儿术后疼痛，以此5个方面的评分总和为该时间点的最终疼痛评分。0分表示无痛状态，1~3分表示轻微疼痛，可以忍受；4~6分表示中度疼痛，影响睡眠；7~10分表示剧烈疼痛。

1.4 统计分析

以SPSS 23软件进行统计学分析，对两端无序计数资料如性别、手术方式采用卡方检验，对有序计数资料如中重度疼痛人数采取Kruskal-Wallis检验，两两比较采取成对比较。对计量资料如年龄、血压波动、心率波动、FLACC评分中符合正态性及方差齐性的资料进行方差分析，两两比较采用Scheffe法，不符合正态性及方差齐性者使用Kruskal-Wallis检验，两两比较采取成对比较。检验水准α=0.05。

2 结果

研究对象共92人，对照组31人（男18，女13），其中唇部手术15人，腭部手术16人；浸润组30人（男20，女10），其中唇部手术14人，腭部手术16人；阻滞组31人（男21，女10），其中唇部手术15人，腭部手术16人。3组患者平均年龄分别为：（15.5±16.7）、（12.2±13.2）、（16.6±18.4）月。各组患者在性别、年龄、手术方式上差异均无统计学意义（表1）。比较各组术中舒芬太尼及七氟烷使用量，差异无统计学意义（表1）。各组术中血压变化差异无统计学意义，各组心率变化仅在手术开始后30 min时阻滞组低于浸润组，差异有统计学意义（P=0.025），其余时间心率变化差异无统计学意义（图1）。比较各组患者FLACC评分，除返回PACU后3 h浸润组疼痛评分低于对照组，其余各时间点各组术后疼痛评分差异无统计学意义（表2）。各组间中重度疼痛人数除了回PACU后4 h在阻滞组多于浸润组外，其余时间点差异均无统计学意义（表2）。

表1 基本信息Tab 1 Basic information of all groups ±SD

注：依据美国麻醉医师协会麻醉分级标准进行麻醉分级，Ⅱ级指患者有轻度系统性疾病，没有功能障碍，能耐受手术麻醉。

P值1.000 0.685 0.642 0.988 0.295 0.590项目麻醉分级（Ⅱ）性别（男/女）年龄/月手术方式（唇/腭）舒芬太尼/（μg·kg-1）七氟烷/（mL·kg-1）对照组31 18/13 15.5±16.7 15/16 0.36±0.77 4.40±2.05浸润组30 20/10 12.2±13.2 14/16 0.34±0.12 4.18±1.48阻滞组31 21/10 16.6±18.4 15/16 0.32±0.73 4.65±1.79

表2 各组FLACC评分及中重度疼痛人数比较Tab 2 Comparison of FLACC scores and the number of patients with moderate to severe pain among all groups±SD

注：*为P<0.05。

测量项目FLACC评分2 h 2.6±2.3 2.7±2.7 1.6±1.7 0.272 2.5 h 2.1±1.5 1.9±1.9 1.4±1.6 0.213 3 h 1.7±1.4 0.8±1.0 1.2±1.6 0.021*3.5 h 1.2±1.4 0.9±1.2 1.2±1.6 0.601 4 h 1.2±1.3 0.9±1.1 1.4±1.9 0.595 8 h 0.8±1.5 1.4±1.5 0.8±1.3 0.082 12 h 1.0±1.4 1.4±1.9 1.1±1.9 0.462 16 h 0.4±0.7 0.9±1.5 0.9±1.4 0.212 20 h 0.2±0.4 0.3±0.8 0.3±0.7 0.866 24 h 0.1±0.3 0.1±0.3 0.1±0.3 0.998中重度疼痛人数对照组浸润组阻滞组P值对照组浸润组阻滞组P值0 h 5.2±2.4 5.5±2.5 5.4±2.7 0.607 28 25 23 0.248 0.5 h 3.5±3.2 3.9±3.9 3.5±2.1 0.777 16 15 15 0.969 1 h 2.5±2.1 3.3±3.4 3.2±2.2 0.569 13 11 12 0.914 1.5 h 3.2±2.4 2.9±3.4 2.5±1.9 0.467 14 11 9 0.425 9 9 4 4 8 4 3 0 3 2 0 4 2 0 6 2 3 2 2 4 4 0 2 4 0 1 0 0.213 0.268 0.215 0.128 0.025*0.836 0.627 0.123 0.356 0 0 0 1

比较各组间FLACC评分折线图及中重度疼痛人数柱状图（图2），对照组除在回PACU后1.5 h FLACC评分及中重度疼痛人数增加外，其余时间点均表现出了持续稳定的下降趋势。浸润组FLACC评分在回PACU后3 h以前稳定持续下降，4 h以后出现明显的回升，在8~12 h回升至最高点，之后持续稳定下降；浸润组的中重度疼痛人数在回PACU后2.5 h之前表现出稳定持续的下降趋势，8 h以后中重度疼痛人数回升。阻滞组在回PACU后3 h前FLACC评分稳定持续下降，3.5~16 h FLACC评分出现2次小幅度的回升，之后继续稳定下降。阻滞组的中重度疼痛人数在回PACU后3~16 h之间出现小幅度上升现象。

3 讨论

各组患者性别、年龄、手术方式、全身麻醉维持及全身麻醉镇痛药物使用方面差异无统计学意义，各组对象间具有良好的一致性。心率、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度等与交感神经系统兴奋相关的指标可用于疼痛评估，其中，心率是评估短期锐痛的重要指标[14]。因此，本研究使用心率及血压变化评价患儿全身麻醉术中的疼痛状态。研究结果显示：各组间血压变化差异无统计学意义，心率变化仅在一孤立时间点差异有统计学意义，不能体现实际的临床意义，说明全身麻醉镇痛效果充足，局部麻醉的效果未得到体现。

经典的颧弓下入路的上颌神经阻滞，有发生眼眶穿刺、颅内注射、上颌动脉穿刺、咽后壁损伤等严重并发症的风险。本研究使用了一种新的、安全的SMB方法——颧弓上入路SMB，SMB采取从眶外侧向内、向前、向下的注射方向，可最大程度避免以上风险，目前认为该方法操作更为简便，且无上述严重并发症发生[5-6,8,13]。Echaniz等[8]对比SMB与眶下神经或腭大神经阻滞的麻醉效果，他们认为：SMB的麻醉作用能全面覆盖术区，且有不会损伤术区营养血管的优势，所以提出SMB可以替代眶下神经或腭大神经阻滞用于唇腭裂术后镇痛，还能降低唇裂患儿术中阿片类药物的用量。一些学者[5-6]使用该阻滞方法进行腭裂患儿术后镇痛的研究，结果显示：与安慰剂相比，SMB能有效地缓解腭裂患儿的术后疼痛，降低术后吗啡的使用量。而本研究中各组间疼痛评分差异未见连续的统计学意义，说明阻滞麻醉及浸润麻醉未体现出镇痛优势，与以往的结论不符。

比较本研究与以上研究之间的差异，在全身麻醉过程中Chiono等[5]使用0.1~0.2 μg·kg-1舒芬太尼，一些学者[6,13]使用1 μg·kg-1芬太尼（1/10的舒芬太尼效价与芬太尼相当[15]），Echaniz等[8]使用1~2 μg·kg-1芬太尼，而本研究使用了常规剂量的舒芬太尼（0.34±0.09）μg·kg-1。虽然本研究中的舒芬太尼剂量更高，但以往的研究[16]表明，0.2、0.4、0.6 μg·kg-1均是安全、有效的舒芬太尼使用剂量，以0.4 μg·kg-1组在稳定血流动力学上效果最佳。舒芬太尼半衰期约为2.5 h，其降解产物中去甲舒芬太尼具有与芬太尼相似的镇痛作用，能在一定长度上延长其镇痛作用[15]。Zhang等[17]的研究显示：舒芬太尼除了可以帮助患者维持术中血流动力学稳定，还能使患者平稳渡过麻醉苏醒期，降低术后1 h内疼痛评分。阳婷婷等[18]的系统评价得到了相似的结果：舒芬太尼不仅能减低术后2 h内疼痛评分，还能降低术后24 h内需要额外镇痛药物的人数。因此，笔者认为：本研究未发现术中辅助局部麻醉镇痛的优势，可能跟全身麻醉过程中使用了较高剂量的舒芬太尼有关，这就提示在唇腭裂术中给予常规剂量的舒芬太尼，能够提供足够的镇痛效果。

另外，虽未在数据上体现统计学意义，但从图2可以观察到，浸润组及阻滞组在8~16 h均表现出了一定程度的疼痛评分及中重度疼痛人数回升的现象，这种疼痛回升现象却未在对照组中发生，推测这种现象与局部麻醉失效有关。

阻滞后反跳痛是阻滞后8~24 h出现的痛觉过敏状态，与C神经纤维的高兴奋有关，可以持续数天，Muñoz-Leyva等[19]总结了以往研究的观点，认为反跳痛的发生与认知有关，当一定程度的疼痛刺激与先前更低程度的疼痛刺激相比较时，大脑会对疼痛有更强烈的感知。阻滞后反跳痛并不是个别现象，在局部麻醉结束后患者会产生明显的疼痛感，有的研究者因此对阻滞麻醉的作用产生了质疑。Sunderland等[20]通过一项回顾性研究发现：经历臂丛神经阻滞的患者在术后48 h内因疼痛就医的比例及疼痛的严重程度要明显高于仅全身麻醉的患者。Sort等[21]进行了一项对21例踝关节手术患者周围神经阻滞的初步研究，结果显示：周围神经阻滞有长效的镇痛作用，但在阻滞麻醉结束后，多数患者出现疼痛评分的剧烈上升，且在年轻患者中尤为明显，反跳痛会给患者带来负面感受，造成阻滞麻醉提供的镇痛效果降低。但也有研究者认为阻滞麻醉产生的反跳痛不能掩盖麻醉起效期产生的镇痛优势，建议使用。

本研究中反跳痛现象大约出现于局部麻醉后5~9 h，持续8~12 h，目前局部麻醉后反跳痛的研究集中在阻滞麻醉上，但本研究中平均疼痛评分浸润麻醉较阻滞麻醉出现了更明显的回升，说明浸润麻醉同样可以出现反跳痛现象。