上海枫林街道老年心房颤动患者个体化综合管理的效果

钱丽群 徐莉苹 屠丽萍 唐志君

（上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心1.全科；2.医教科；3.中医全科，上海 200030）

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是临床上常见的心律失常。横断面的调查结果显示，我国不同地区自然人群中成年人AF的患病率为0.74%，60岁以上男性和女性的患病率分别增长至1.83%和1.92%[1]。AF的主要危害是引发脑栓塞，也是AF致死及致残的主要原因。我国AF患者的脑卒中总体发生比例为24.8%[2]，严重威胁着人们的健康与生命，也给社会带来了较大的经济负担，积极防治AF具有重要意义[3]。而我国AF管理存在诸多问题，尚未形成规范的综合管理模式[4]。本研究旨在探索对社区老年AF患者进行个体化综合管理效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年1月至2020年1月在上海枫林街道社区卫生服务中心就诊的65岁以上老年AF患者共121名，用简单随机方法分为干预组60例和对照组61例。两组性别分布、平均年龄、平均体质量指数（body mass index，BMI），平均卒中血栓危险因素[congestive heart failure，age ≥ 75（doubled），diabetes mellitus，stroke（doubled）-vascular disease，age 65～74 and sex category（female），CHA2DS2-VASc]评分，平均出血危险因素（hypertension abnormal renal and liver function stroke bleeding labile INRs elderly drugs or alcohol，HAS-BLED）评分的差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

表1 两组患者基本情况及CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分

纳入标准：（1）符合心电图AF的诊断标准；（2）年龄在65岁以上，男女不限；（3）自愿接受本研究治疗方案的患者；（4）心超检查为非瓣膜性AF。排除病例标准：（1）不符合纳入标准的患者；（2）肿瘤终末期、其他严重疾病终末期的患者、精神病患者、继发性AF的患者；（3）其他原因不宜或不能应用本治疗方法的患者。

1.2 方法

对照组患者接受常规门诊就诊。干预组患者在专病门诊由经过AF专病培训的全科医生负责管理，具体方法为（1）参加研究的社区AF专病门诊的全科医生统一接受老年人AF诊治共识的培训[5-6]。连续3个月去复旦大学附属中山医院AF专病门诊进修学习，每周0.5 d。均掌握AF规范化管理技能，能熟练操作社区AF智能化辅助决策系统。该系统由复旦大学附属中山医院全科医学科和平安智慧医疗联合开发，植入社区卫生服务中心全科医生诊疗操作平台，以AF指南和专家共识为依据，协助全科医生进行AF管理。护士负责联系和记录。（2）记录患者一般资料、BMI、基础疾病、肝功能、肾功能、凝血酶原国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、特殊药物使用、心脏超声、出血发生情况、急诊情况、延伸处方等。完成CHA2DS2-VASc评分[7]，充血性心力衰竭为1分、高血压为1分、年龄≥75岁为2分、糖尿病为1分、脑卒中/短暂性脑缺血发作/血栓史为2分、血管病变为1分、年龄65～74岁为1分和女性为1分。完成HAS-BLED评分[7]，收缩压＞160 mmHg为1分，肝功能异常（慢性肝病或胆红素＞2倍以上，谷丙氨酸＞3倍上限）和肾功能异常（慢性肾病或肾移植或肌酐≥200 mmol/L）各为1分，脑卒中史为1分，出血史（既往出血、出血体质、贫血等）为1分，不稳定INR为1分，65岁以上为1分，药物（抗血小板药物联用，非类固醇类抗炎药）或酗酒各为1分。（3）社区专病医生负责个体化综合管理，每月联系专病门诊的AF患者，持续12个月，指导患者转诊至三级医院AF专病门诊制定诊疗方案、社区卫生服务中心专病门诊维持抗凝药物治疗，监测凝血功能及是否发生临床出血事件（皮肤、大小便、消化道）、开具延伸处方、抗心律失常药物的调整和监测、对符合射频消融指证的患者进行转诊，对合并的慢性病（高血压、糖尿病、心理疾病等）进行指导处理。

1.3 统计学处理

数据处理使用SPSS 19.0统计软件，计量资料以±s表示，比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 管理后两组患者抗凝治疗、延伸处方、心室率和节律控制、规范就医、出血人数比较

干预组的接受抗凝治疗、延伸处方、规范就诊的比例和控制心室率及节律的比例显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 管理后两组患者管理指标比较[n（%）]

2.2 管理后两组患者急诊和出血情况比较

两组患者的急诊和出血比例的差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

3 讨论

AF是一种慢性疾病，抗凝治疗和心室率控制贯穿AF治疗的全程，需要长期管理。目前我国AF患者接受抗凝治疗的比例较低[8-9]。对AF患者进行危险分层是制定正确抗凝治疗策略的基础[10]。国内外指南和专家建议CHA2DS2-VASc评分高危（≥2分）患者需抗凝治疗，对中危（1分）患者采用抗凝或阿司匹林抗栓治疗均可[11-12]。本研究管理前干预组和对照组的CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分无明显差异，但管理后干预组接受抗凝的比例明显高于对照组，且接受抗凝的比例（78.33%）高于上海市金山社区老年AF患者（5.4%）[8]。管理后两组的出血的比例比较无统计学意义，观察到的都是轻度出血，如鼻出血、血尿以及便血，药物调整以后就不再出血。传统抗凝药物华法林在使用中存在监测不便、剂量调整困难等因素，老年人不易掌握，建议使用低剂量的新型口服抗凝药，更安全有效[13]。

本次研究结果显示，干预组在接受控制节律及心室率治疗比例高于对照组。节律控制和心室率控制是改善AF患者症状的两项主要治疗措施[6]，长时间AF伴快速心室率可能引起血流动力学不稳定或心动过速性心肌病，所以心室率的控制是AF管理的重要环节[14]。而节律控制可恢复窦律，改善症状及预后，所以节律控制策略在AF治疗中更具优选地位[15]。本研究干预组有2位患者转诊至三级医院进行射频消融手术成功恢复窦律。两组患者在发生心血管相关急诊人数比较差异无统计学意义，这可能与观察时间还不够长、患者需要急诊程度的差异等因素有关。

《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》指出，慢性病防治最有效、最合适的地方就是社区卫生服务中心，形成基层首诊，双向转诊、上下联动，分级诊疗的模式，并纳入家庭医生签约服务范围[16]。本研究干预组的全科医生，也是社区家庭医生，均经过三级医院AF专病的培训学习，在诊疗操作平台上使用AF智能化辅助决策系统来辅助管理，通过社区专病门诊、每月的随访，电话或微信联系，医患关系更紧密；同时利用家庭医生签约平台指导AF患者转诊至医联体内三级医院AF专病门诊进行规范化治疗，返回社区后随访落实治疗方案，并延伸抗凝药物处方，使本研究中干预组的规范就诊和延伸处方的比例均高于对照组，这种闭环式管理，使患者感受到从三级医院至社区AF管理的连续性和一致性。

本研究通过对社区老年AF患者个体化综合管理干预，提高了患者AF的规范化治疗，从而能达到远期预防AF并发症，减少卒中，改善预后的目的。