中西医慢性病管理模式对老年阴虚阳亢型高血压临床管理的效果评价

王春花 俞丹军 徐宇青

（上海市奉贤区西渡街道社区卫生服务中心中医科，上海 201401）

随着人口老龄化的快速发展，我国慢性病患病人数骤增，调查显示我国慢性病死亡率远高于全球水平，占总人数的86.6%，老年高血压是最常见的慢性病之一[1]。目前，高血压以药物治疗为主，但仍有部分患者血压控制不理想，临床通过药物及健康饮食及运动管理进行治疗，未能充分体现出良好的针对性及患者依从性[2]。祖国医学认为，高血压的主要证型是“阴虚阳亢型”[3]，以耳穴贴压、按摩等为代表的中医适宜技术辅助治疗高血压，具有良好的疗效[4-5]。在推行社区家庭医生服务下，中医药融入慢性病健康管理中，将此老年高血压中医症候高发人群，进行中西医融合规范的管理值得深入研究。本文报道采用中西医结合慢性病管理模式对老年阴虚阳亢型高血压患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年3月奉浦街道社区卫生服务中心中医科门诊及全科家庭医生工作室就诊的老年原发性高血压患者115例，均符合《中国高血压防治指南》[6]诊断标准，中医证候诊断参照《中药新药临床研究指导原则》[7]中阴虚阳亢型，症状有眩晕、头痛、急躁易怒、五心烦热、心悸、失眠、耳鸣、健忘、舌红少苔脉弦细而数。采用随机数字表法将患者分为治疗组58例和对照组57例，两组均脱落3例，完成随访分别为55例和54例。两组基线情况差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。所有患者均签署知情同意书。排除标准：①治疗相关部位存在皮肤破损或皮肤病无法配合完成治疗者；②在近7 d内行过其他中医适宜技术治疗；③患有精神疾病史无法配合者；⑤合并严重的心、肝、肾、脑血管疾病者。因以下原因未完成临床方案的入组病例视为脱落：①患者自行退出本研究；②患者依从性差，无法配合完成本研究；③治疗期间出现严重的合并症需要救治处理；④治疗次数不足总疗程的80%。

表1 两组患者基线情况（±s）

表1 两组患者基线情况（±s）

组别 例数 男/女 平均年龄/岁 病程/年 收缩压/mmHg 舒张压/mmHg治疗组 55 24/31 71.3±0.9 13.5±2.8 160.12±10.23 92.18±6.42对照组 54 23/31 70.8±1.1 12.9±3.4 161.24±11.06 91.77±6.43 F值 0.012 1.648 0.384 0.021 1.535 P值 0.912 0.202 0.537 0.884 0.218

1.2 方法

对照组选用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂降压药作为常规降压治疗；定期健康教育讲座，包括生活方式，饮食、运动、情绪、起居，用药等主题；定期血压监测、电话指导及随访。

治疗组在对照组基础上予以降压八段锦联合耳穴贴压中西医结合连续性慢性病管理模式干预。①家庭医生工作室成员对各辖区高血压患者梳理，对干预治疗的患者，建立健康档案以及电子卡，血压指标分别在每个疗程结束后随访录入。②建立中医降压俱乐部特色健康教育：定期开展高血压不同主题中医经络、耳穴、按摩手法等理论与现场操作特色健教活动，结合药剂、护理、全科各专业领域多方位个性化指导高血压患者，每周定期组织集体练习降压八段锦1次，并通过微信推送降压操视频及发放印制视频二维码的分部动作宣传指导折页，对患者同步进行降压操练习示教，并不定期一对一专人指导，患者降压按摩操早晚各1次，每次5～20 min/次。③门诊配合耳穴贴压，取穴（降压沟、角窝上、耳尖、肝、肾），方法：用探针找到各穴位的敏感点，再用75%乙醇棉签消毒耳廓2次，待干，将王不留行子耳贴（上海泰成科技发展有限公司）贴于相应的耳穴上，用拇指与示指指腹同时按压耳穴，以患者感觉酸麻胀痛、微微发热为宜。每次10 min，隔3 d更换贴压，双耳交替，同时指导耳穴贴压按摩次数、频率。④每日督促记录练习日志，护理人员定期监测及电话随访。两组患者均以30 d为1个疗程，共3个疗程。

1.3 观察指标

（1）观察两组患者入组时、治疗30、60和90 d时的血压（收缩压、舒张压）数值，测量选择经过认证的上臂电子血压计并由专人监测。

（2）生活质量评价：采用生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）对老年原发性高血压患者进行心理功能、躯体功能、社会功能及物质生活状态的综合评定，在入组及末次随访时患者分别完成问卷。

（3）中医临床症状量化积分：所有患者在入组及末次随访时分别完成中医临床症状问卷调查，参照《中药新药临床研究指导原则》[7]对各症状记分，症状无或消失计0分；轻微或有时出现计1分；中等程度，时轻时重计2分；症状加重计3分。病例积分为各症状记分之和。

（4）血压达标率参考《中国高血压防治指南》[6]，患者血压降至140/90 mmHg为达标。以末次患者随访时监测的血压判断患者是否在治疗90 d后达标。

1.4 统计方法

采用SPSS 24.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，两组组内前后比较应用配对t检验，组间比较应用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组降压疗效比较

两组干预后收缩压、舒张压均比干预前下降（P＜0.05），但组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组干预后降压疗效比较（±s，mmHg）

表2 两组干预后降压疗效比较（±s，mmHg）

注：与治疗前比aP＜0.05。

组别 例数 干预前干预后30 d 60 d 90 d治疗组收缩压 55 160.12±10.23 152.26±8.07a 141.45±6.15a 128.71±5.22a舒张压 92.18±6.42 89.42±5.08a 84.06±5.11a 80.71±4.72a对照组 54收缩压 161.24±11.06 155.11±9.42a 146.26±7.02a 130.66±5.18a舒张压 91.77±6.43 89.92±2.11a 86.13±5.05a 84.27±4.88a

2.2 两组生活质量比较

与干预前比，干预90 d后两组患者心理功能、躯体功能、社会生活、物质生活评分明显提高（P＜0.05）；且治疗组生活质量综合评分较对照组明显提高（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者生活质量综合评定比较（±s，分）

表3 两组患者生活质量综合评定比较（±s，分）

注：与干预前比aP＜0.05；与对照组比bP＜0.05。

组别 例数 心理功能 躯体功能 社会功能 物质生活 总分治疗组 55干预前 55.98±4.63 48.95±5.14 53.58±5.16 46.11±7.14 204.62±11.00干预后 74.85±8.74ab 64.76±7.41ab 74.89±6.87ab 58.93±9.18ab 354.91±62.68a对照组 54干预前 56.06±5.88 49.11±4.39 54.30±6.19 44.27±6.71 203.74±10.37干预后 62.13±5.72a 60.59±5.03a 62.69±5.12a 54.20±6.78a 279.31±29.62ab

2.3 两组血压达标率比较

与干预前比，干预90 d时，两组患者血压达标率明显提高（P＜0.05）；且治疗组显著高于对照组（P＜0.01）。见表4。

表4 两组患者血压达标率比较

2.4 两组中医临床症状变化比较

与干预前比，干预90 d时，两组患者中医临床症状均较干预前改善（P＜0.05）；治疗组眩晕、头痛、急躁易怒及五心烦热症状改善高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者干预前后中医临床症状变化比较[n（%）]

3 讨论

祖国医学中并无“高血压”这一诊断，根据其临床症状及体征将其归纳为“眩晕”“头痛”等病的范畴[8]。根据中医辨证分型机制大致可分为：肝阳上亢型、痰瘀中阻型、肾气亏虚型及阴虚阳亢型等证型，中医学认为老年人肾精渐耗，肾水不足，导致水不涵木，肝失所养，肝阳独亢，上扰清窍而发为眩晕，故以阴虚阳亢型高血压最为常见[9]。

高血压是我国心血管病的主要危险因素，我国高血压患病率从1958年的5.15%上升至2012年的23.2%，根据美国心脏协会标准，中国仅0.2%的居民为理想的心血管健康状态。这无疑为我国心血管病的防治带来极大的挑战。血压水平与心脑血管病发病和死亡风险存在密切的因果关系，收缩压每升高20 mmHg或舒张压每升高10 mmHg，心脑血管病发生风险倍增。因此控制高血压是防治心血管病的重要所在[10]。本研究结果显示，两组患者干预90 d后收缩压和舒张压均下降（P＜0.05）；两组患者血压达标率在干预后均显著提高，治疗组血压达标率显著优于对照组（P＜0.01）。老年人阴虚阳亢型高血压患者，早期临床症状不明显，随着病情的发展会出现眩晕、头痛、急躁易怒、五心烦热、心悸、失眠、耳鸣等症状，严重影响患者生活质量。通过中医适宜技术开展，治疗组患者的中医临床症状（眩晕、头痛、急躁易怒及五心烦热症状）改善明显优于对照组（P＜0.05）。综上所述，中西医结合的慢性病管理模式，除了可以显著改善老年阴虚阳亢型高血压患者的临床症状和血压控制情况，更能有效提高患者的生活质量，对防治心血管病的并发具有重要意义。

近年来，中医适宜技术在社区的开展丰富了高血压慢性病管理的手段，中医适宜技术凭借“简、便、验、廉”的特点，可以配合西药延长降压效果，对控制血压达标率、改善患者症状等方面均起到良好的效果[11]。“降压八段锦”是一款自我保健降压按摩操，起源于上海中医药大学附属曙光医院艾氏，属于国家中医药管理局认证推广项目[12-13]。耳穴压豆疗法属于中医外治法之一，耳与十二经络联络密切，十二经络都直接或间接上达于耳，耳穴肝区可疏肝理气，清泻肝火以降压；肾区可滋补肾阴、滋水涵木，则肝火得水可降；降压沟、角窝上是治疗高血压的经验有效穴；耳尖具有平肝息风、清肝泻肝作用，两者结合，疗效确切。

社区是高血压治疗干预的基层医疗机构，起着对高血压患者全面防治的作用，因此社区推出家庭医生服务中西医结合高血压慢性病管理模式，根据患者血压状态确定不同的干预方案，对患者心理、躯体、社交等全面管理，最终起到治疗的目的，从而提升基层医疗服务慢性病管理能力。

本研究表明，在实行中医药融入家庭医生慢性病管理服务中，依托中医特色技术的干预，开展中医特色的健教服务，结合药剂、护理、全科各专业领域多方位个性化指导高血压患者，以达到规范用药、合理饮食、运动养生、突显中医药管理优势，降压达标为目的，提高患者依从性，加深医患之间的联系，为社区居民提供了更加便利、可及的家庭医生签约服务。

在今后的工作中，笔者将以加强社区中医特色诊疗品牌建设为抓手，不断将中医药技术融入社区家庭医生慢性病管理中，发挥中医药特色品牌技术在社区的优势作用，同时将中医慢性病管理模式及服务体系不断优化完善。

综上所述，降压八段锦联合耳穴贴压中西医慢性病管理模式对老年阴虚阳亢型高血压患者疗效明显，对改善症状效果显著，同时中医操作方便，安全有效，价格低廉的特点，不良反应少，极大程度上改善患者生活质量，是适合社区家庭医生推广的中医适宜技术，为丰富高血压临床中西医管理治疗方案提供新的思路。研究结果尚待前瞻性、大样本的研究进一步证实。