医联体信息平台下的社区脑卒中高危人群初步干预研究

曾国庆 操宝林 李卓文 严小溪

（1.上海市长桥街道社区卫生服务中心全科门诊，上海 200231；2.上海市田林街道社区卫生服务中心千鹤团队，上海 200033；3.上海市枫林街道社区卫生服务中心宛南团队，上海 200032；4.上海市华泾镇社区卫生服务中心防保科，上海 200231）

脑卒中已成为导致人类致残和死亡的主要疾病，也是引起人类死亡的第二大病因[1]。我国脑卒中发生率居亚太地区首位，且每年以8.7%的速度递增，严重威胁患者生活质量和健康[2]。对危险因素进行干预可明显减少脑卒中的发生。社区卫生服务中心为系统管理脑卒中高危人群的基本单元。本研究旨在评估在区域学科项目型医联体信息平台下进行社区脑卒中高危人群筛查和初步干预的效果。

1 对象与方法

1.1 对象

收集上海华泾镇社区卫生服务中心门诊和老年人体检信息，按门诊号及体检号奇偶数随机抽取年龄在35～75周岁社区居民8 457人进行脑卒中风险筛查评估。筛出脑卒中高危人群且符合纳入标准的共计652人，其中男性311人、女性341人，进行脑卒中高危人群危险因素干预与管理。

1.2 筛查方法

筛查对象在签署《脑卒中高危人群筛查与干预知情同意书》后，由全科医生通过面对面或电话方式询问筛查对象基本情况及疾病信息，在脑卒中筛查与干预信息系统里填报《脑卒中防治综合管理信息登记表》，同时进行脑卒中风险筛查评估。评估内容包括以下8项（每项1分）：（1）高血压病史（≥140/90 mmHg），或正在服用降压药；（2）房颤或明显的脉搏不齐；（3）吸烟；（4）血脂异常或未知；（5）糖尿病；（6）很少进行体育活动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30 min、持续时间超过1年。从事农业体力劳动可视为有体育活动）；（7）明显超重或肥胖[体质量指数（body mass index，BMI）≥ 26 kg/m2）；（8）有卒中家族史。

既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks，TIA）病史者或者脑卒中风险评估≥3分者，即可视为脑卒中高危人群。将评估结果录入《脑卒中高危人群筛查评估表》。纳入标准：符合脑卒中高危人群，且愿意参与研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）参与其他相关研究者；（2）无法进行交流者；（3）流动人口；（4）持有非电信公司手机号码者。由项目组1名公共卫生医生和1名全科医生联合抽查筛查结果并评估质量。

1.3 方法

（1）通过学科项目型医联体建立的脑卒中筛查与干预信息系统与中国电信网互联，每2周1次向纳入的高危人群发送健康教育短信，内容涵盖吸烟的危害、高血压、糖尿病和血脂异常与脑卒中的关系、规范服药的意义等。（2）社区卫生服务中心全科医生每3个月1次对纳入的高危人群进行门诊随访，持续12个月；门诊随访内容包括体格检查、血压、血糖、糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）、血脂、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）以及颈动脉超声检查。（3）对Hcy≥10 μmol/L，或发现颈动脉斑块且斑块是低密度、中等密度或混合型，或颈动脉狭窄者则通过学科项目型医联体建立的脑卒中筛查与干预信息系统预约上转至区级脑卒中防治中心进一步检查评估治疗，部分急性脑卒中或需介入治疗的脑卒中转至中山医院治疗；发现颈动脉斑块且斑块性质是高密度者由社区随访管理，管理措施同上。（4）既往脑卒中和/或TIA病史者及市、区级脑卒中防治中心干预后的高危人群通过学科项目型医联体建立的脑卒中筛查与干预信息系统下转至本社区随访管理，管理措施同上。

1.4 观察指标

依托脑卒中筛查与干预信息系统的《脑卒中高危人群管理随访信息表》信息和全科医生门诊及体格检查结果，比较脑卒中高危人群对脑卒中风险因素的知识知晓率、规范服药率、未吸烟人数比例；BMI、血压、HbAlc、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、Hcy的变化。

1.5 统计学分析

应用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料用±s描述，采用独立样本t检验，计数资料用百分率（%）描述，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后风险因素知晓率、服药规范率和未吸烟人数比的变化

相较干预前，干预12个月后脑卒中高危人群的风险因素知晓率、规范服药率、未吸烟人数变化均有统计学意义（均P＜0.05，表1）。

表1 干预前后风险知晓率、服药规范率和未吸烟人数比的变化[n（%）]

2.2 干预前后测量指标的比较

相较干预前，干预12个月后脑卒中高危人群的BMI、收缩压、HbAlc、TG、LDL-C、Hcy均明显下降，差异均有统计学意义（均P＜0.01，表2）。

表2 干预前后测量指标的比较（±s）

表2 干预前后测量指标的比较（±s）

时间 BMI/（kg/m2） 收缩压/mmHg HbAlc/% TG/（mmol/L） LDL-C/（mmol/L） Hcy/（μmol/L）干预前 29.25±1.43 154.45±9.42 7.8±0.58 3.30±1.27 4.93±0.64 25.07±9.21干预 12 个月后 25.62±1.54 138.53±9.16 6.75±0.57 1.98±1.05 3.52±0.45 16.96±6.86 t值 6.361 7.527 6.157 19.763 5.725 15.103 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01

3 讨论

脑卒中是一类高发病率、高致残率、高死亡率疾病，中老年人多发，是当今世界三大致死疾病之一，是危及我国人民健康的头号杀手，不仅影响患者的生活质量，也给家庭和社会带来了沉重的经济负担[1]。美国有研究表明，如果每个人都得到合理预防，脑卒中发生率将减少31%，平均寿命将增加1.3年，生活质量也会提高[2]。近年来，我国逐渐开展脑卒中高危人群的筛查及干预工作，对脑卒中的早期防治起到了非常重要的作用。有研究发现，脑卒中高危因素主要包括血脂异常、过度肥胖、糖尿病、高血压等。通过对脑卒中高危人群进行筛查，可及时发现脑卒中高危因素，以便行之有效的开展相应干预，积极预防脑卒中的发生[3]。对存在不同危险因素的脑卒中高危人员进行对应的干预，可有效改善高危人员的临床指标及其身体状态，因此可大大降低脑卒中发生的风险[4]。

本研究主要以上海华泾镇社区居民为脑卒中高风险人群筛查对象，并运用区域学科项目型医联体机制及其信息化联通平台干预及管理纳入对象。本次研究结果显示，基于区域学科项目型医联体及其脑卒中筛查、干预、随访管理一体化的信息化管理平台干预能有效改善脑卒中高危人群的高危致病因素。这一方面可以整合区域医疗资源，联通脑卒中预防和救治服务体系的各个环节和服务流程，实现脑卒中的高危筛查、干预与管理；同时全科医生得到了有力辅助决策支持，对社区有效筛查、干预和管理脑卒中高危致病因素具有重要的指导意义，为脑卒中预防提供新的措施和思路[5]。

最后，本研究只在一个社区开展，研究观察时间短，只有近期评价而无远期效果，干预的危险因素的维度也不够全面，结论存在一定的局限性，值得后期进一步深入研究。