早期社区干预在轻度认知功能障碍患者中的应用进展

张晓琼

（上海市普陀区宜川街道社区卫生服务中心全科门诊，上海 200065）

随着老年人口数量的不断增多，老年人的精神卫生问题逐渐成为影响晚年生活质量的重要因素之一，其中因老年痴呆而死亡的患者已上升至老年人死亡因素的第4位[1]。有调查结果显示，2015年全世界痴呆患者人数已突破4 700万，40年后预计患病人数将突破1.5亿[2]。痴呆属于进行性疾病，临床中无完全治愈的方法且无法逆转[3]。因此，早期的社区干预和预防在防治痴呆中具有重要的意义。随着医疗的不断发展，防治痴呆的重点逐渐转向介于正常增龄相关记忆障碍和早期老年痴呆之间的轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）。研究发现，65岁及以上老年人MCI的患病率为10%～20%，其中约有60%～65%后续将进展为阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD），而健康老人转变为AD的患病率每年仅1.24%[4]。与年龄相仿但认知功能未受损的人群比较，MCI患者更倾向于发展为AD。随着我国全科医学的不断进步，社区卫生服务中心在MCI的早发现、早诊断、早干预、早治疗中逐渐起到了重要的作用，对加强MCI群体的早期干预，实现健康老龄化具有重要的意义。现对MCI的早期社区干预措施进行综述。

1 MCI的诊断主要手段和早期筛查

1.1 MCI的诊断主要手段

目前，临床上对于MCI的诊断标准尚未完全达成共识。中国痴呆与认知障碍指南写作组、中国医师协会神经内科医师分会认知障碍疾病专业委员会共同制定并发布的《2018中国痴呆与认知障碍诊治指南》对MCI诊断标准予以明确：（1）患者或知情者报告，或临床医师发现存在一定认知损害；（2）经测验至少表现出1个认知功能域损害；（3）一般日常生活能力不影响，但复杂性生活能力轻微受损；（4）未达痴呆的诊断标准[5]。

1.2 MCI的早期筛查

临床上多采用简易智力状态检查量表（mini mental state examination，MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment-basic，MoCA-B）等作为筛查MCI的主要手段[5]。但有研究发现，前者无法较好的区分MCI和健康者，后者则由于文化水平偏低的患者得分能力较差，在MCI的社区筛查中并不适用[6]。全科医生认知功能评估量表（general practitioner cognitive function assessment scale，GPCOG）则是一种适合全科医生使用的认知功能评价量表，是一种专为初级卫生保健设计的新型认知评估量表[7]。与目前存在的一些筛查量表比较，GPCOG更具有先进性，对操作者的要求更低，可快速对患者的认知功能做出客观的评价，平均耗时约3～6 min，适合纳入社区卫生服务中心进行的社区老年人健康体检中和MCI大规模社区筛查中[8]。

2 MCI的社区干预和治疗

2.1 MCI的社区干预

2.1.1 健康教育

社区人群对MCI疾病的认知水平还普遍较低。付彬彬等[9]利用自制网络调查问卷在全国随机调查 18 岁以上中国境内普通居民的结果显示，人群对MCI概念知晓率普遍较低，完全知晓的人群仅占调查人群的8.7%，不知晓的人群占15.4%。健康教育可通过对普通人群普及MCI 健康知识，提高人群对MCI的认知，降低因观念错误而延误病情的几率。

医务人员需掌握MCI相关的专业知识技能，并根据患者的年龄、受教育水平、既往职业等因素进行具有针对性的多样化健康宣教，如健康讲座，以及技能训练、生活方式等方面的健康指导。同时还需为MCI患者建立社区管理档案，定期检测患者的认知水平。

2.1.2 社区护理

家属在对MCI患者进行护理的过程中往往缺少相应的医学护理知识。若在社区内建立护士、患者、家属之间有效的沟通渠道，则可动态评估患者的病情变化，从而尽快延缓疾病的进展速度。有研究发现，对MCI患者在社区采用电话访问、家庭随访等措施进行为期1年的社区护理干预，患者的生活自理能力、生活质量、认知功能均得到了显著的提高[10]。

2.1.3 心理干预

MCI不但可影响患者的生活质量，还可影响患者的心理状态，部分患者可出现一定的精神心理疾患如焦虑症、抑郁症等。马佳等[11]的研究发现，35%～85%的MCI患者伴有精神障碍，且精神神经症状能促使MCI转化为痴呆。而社区卫生服务中心的家庭医师可通过树立患者信心、充分认识患者病情、鼓励并认可患者的部分行为等方式对患者进行心理疏导，从而改善患者的焦虑、抑郁情绪，进而有效防止MCI转化为痴呆。

2.1.4 运动干预

国外学者研究发现，运动能提高患者体内脑源性神经营养因子水平，从而改善大脑的代谢活动，为患者的认知活动提供一个丰富的内环境，从而达到改善认知功能的目的[12]。此外，运动本身还对患者的注意力、记忆力、执行力、平衡力等方面具有促进作用。Meta分析表明运动干预可对MCI患者的认知功能起到正面作用[13]。有人对近年来的21项随机对照实验研究分析发现，含有多个组成部分的运动训练对老年人的认知功能与执行功能最为有益。田龙等[14]的研究结果显示，太极拳可有效改善患者的认知功能及执行能力。这类由社区主导、运动量适宜、不受场地限制的有氧运动特别适合在社区进行推广应用。

2.2 MCI的治疗

2.2.1 西药治疗

临床中多采用胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐进行治疗。有研究发现，多奈哌齐可有效改善患者的认知功能和日常生活自理能力，并明显延缓MCI的疾病进展，具有较高的安全性和耐受性[15]。但在多样本长期的研究中发现，多奈哌齐虽可在短时间内改善患者的临床症状，但是否可长期阻断MCI的疾病进展尚待进一步的检验[16]。

2.2.2 中药治疗

中医治疗是我国治疗MCI的优势和特色。我国学者研究发现，采用银杏叶片对MCI患者进行为期6个月的治疗可有效改善患者的认知功能并降低转化为痴呆的几率，但1年的临床疗效与6个月相比较并无显著提升，说明该药物的远期疗效仍需进一步的研究[17]。从当前的研究结果来看，学者多从脏腑虚衰、肾心亏虚为本、痰浊血瘀为标等方面入手。吴正治等[18]的研究结果发现，服药6个月后药物治疗组的即刻记忆、短程记忆、计算能力、综合认知能力等均显著优于安慰剂组，说明中药治疗在MCI患者的治疗中疗效确切且安全性较好。但当前的文献报道中药方剂种类较多且无重复验证，因此在临床中并没有足够证据证实有效的方剂应用。

2.2.3 认知功能训练

MCI认知训练内容体系的构建主要依赖于大脑的可塑性，国内外常用的认知训练方法有记忆训练、感知觉训练、思维训练等。根据关于MCI的描述，MCI是以记忆损害、学习或集中注意力困难等临床表现为特征的认知功能下降，因此，训练内容主要集中在记忆、思维、理解、计算、学习能力、注意力等几个认知相关的维度中[19]。近年来，研究学者对于MCI的治疗逐渐从药物治疗转向非药物治疗，其中认知矫正治疗（cognitive correction therapy，CRT）被证实在提高认知、行为及社会能力方面具有一定价值，甚至可能延缓痴呆的发生[20]。传统CRT主要通过人工干预的方式提高患者的认知功能，作为健康老年人的认知促进技术，在临床中有十分广阔的应用前景。但在当前的临床上并没有统一的认知训练方法，且临床评价指标也不尽相同。因此，制定系统化的认知训练方案来增加数据的准确性可使研究结果更加真实[21]。随着计算机技术的发展和普及，CRT方案也从传统的“纸与笔”演变为计算机认知矫正治疗（computer cognitive remediation therapy，CCRT），极大弥补了CRT耗时、耗力的局限性，且治疗人群也逐渐从精神分裂症拓展认知功能缺陷患者。该系统以计算机技术为载体，利用程序性系统化学习、语音强化等方式，实施系列针对性的认知矫正训练，达到提高患者解决问题、信息处理等认知能力，改善认知功能损害的目的[22]。与传统CRT相比，国外更倾向于使用CCRT对患者进行个体化认知训练，在改善语言学习、记忆功能等方面效果显著，且老年人的主动参与性较高，从而可有效提高老年患者的认知水平[23]。社区卫生服务中心对患者进行CCRT干预可从感知运动能力、综合注意力、学习和记忆、执行能力、语言5大认知模块进行训练，每个训练模块模拟若干个不同的认知矫正训练任务，由易至难循序渐进。

3 小结

早期有效的社区干预对预防或延缓MCI向痴呆转变具有重要的意义。由于MCI的中西药治疗长期疗效尚不确切，越来越多的研究逐渐转向非药物治疗，如早期筛查、健康教育、社区护理、心理干预、运动干预、认知功能训练等。这些非药物治疗可以以社区卫生服务中心的家庭医生服务为平台，结合慢病基层防治模式进行MCI的综合健康管理，具有无创、易执行、成本低等优点，应用前景较好，可以较小的成本最大程度的延缓痴呆的发生和发展，提高MCI患者的生活质量，降低医疗花费。