1998-2018年陕西省麻风流行病学现状分析

李 鸽 张 虹 张清平 陈 平 王耀斐 宋运龙 蔺兆星 杨晓栋 王 冠

1陕西省地方病防治研究所，西安，710003;2陕西省皮肤性病防治所，西安，710003

麻风是由麻风分枝杆菌引起的一种慢性传染病，主要导致皮肤和周围神经的损伤。麻风在全球范围内均有流行，在中国的流行史已经超过2000多年[1]。全球麻风病防治策略[2]的重点仍在早期发现病例和及时定期联合化疗[3]。麻风病例具有病程长、畸形率高[4]等特点，加之其他医疗问题的同时存在，可能会因歧视而导致生活质量低下、幸福指数低等社会问题[5]。自1949年中华人民共和国成立以来，我国政府开展了大量的公共卫生工作[6]，并实施了综合性麻风防治措施[7]。例如，早期发现社会活动麻风患者，及时对其进行联合治疗(MDT)，最大限度地控制麻风的流行传播[8]。陕西省是我国西北具有代表性省份，该省总面积20.58万平方公里，常住人口3864万人(2018年12月)。截至2018年底，该省仅有1个县(洋县)未达到卫生部规定的基本消灭麻风指标，其患病率为1.29/105。其余县(市、区)均实现了基本消灭麻风的目标，即患病率≤1/105，发现率≤0.5/105[9]。然而，仍有散发的新病例。为探讨该省麻风病的流行趋势和特点，我们回顾性分析了1998-2018年间的麻风病例，调查了麻风二级畸残的诊断时间和畸残相关影响因素，为今后麻风防治提供科学依据。

1 资料和方法

1.1 诊断标准 新、复发麻风诊断依据《初级保健医生麻风病预防手册》和《麻风病诊断标准》GB 15973-1995、WS 291-2008和WS291-2018[10]；复发病例被定义为完成规定疗程且无持续症状，但在临床治愈后(无临床活动)有临床、细菌或组织病理学证据显示疾病复发的患者[10]。五级分类法是根据麻风的临床、细菌、病例和免疫学进行分类，即分为结核样型麻风(TT)、界线类偏结核样型麻风(BT)、中间界线类麻风(BB)、界线类偏瘤型麻风(BL)和瘤型麻风(LL)五种类型。各类麻风病早期阶段为未定类麻风(Ⅰ)。为适应麻风MDT的应用，1981年WHO化疗研究组将麻风分类为多菌型麻风(MB)和少菌型麻风(PB)。其中，MB包括五级分类法中的BB、BL和LL病例，PB仅包括五级分类法中皮肤涂片查菌阴性的TT、BT和Ⅰ病例[11]。诊断延迟被定义为疾病发作和麻风诊断之间的时间间隔。畸残分类基于世界卫生组织1998年发布的《麻风病畸残分类标准》[12]，将畸残分级系统简化为三级(0、1和2)分类[13]。

1.2 数据来源 所有麻风病例(包括新发、复发和现症病例)均来自中国麻风防治管理信息系统(LEPMIS)报告的确诊病例。1998-2009年麻风患者的数据从纸质档案中收集，并于2010年上传至麻风防治信息系统。

1.3 统计学方法 使用EXCEL 2010建立新、复发麻风病例报告资料数据库，使用描述性统计分析、趋势χ2检验等方法在SPSS 19.0软件 (IBM 公司)中进行统计分析。

2 结果

2.1 病例特征和流行趋势 1998-2018年，该省报告麻风病例542例，年发现率为0.070/105，见表1。其中新发现病例477例，新发病例发现率为0.061/105。复发病例65例，复发病例发现率为0.008/105。截至2018年底，该地区麻风现症病例为52例，年患病率为0.305/105。年新发病例发现率从1998年的0.078/105下降到2018年的0.029/105，呈显著下降趋势(χ2=86.85,P<0.01)。 复发病例发现率从1998年的0.014/105下降到2018年的0.000/105，呈显著下降趋势(χ2=16.14,P<0.01)。年发现率从1998年的0.092/105下降到2018年的0.029/105，呈显著下降趋势(χ2=112.99,P<0.01)。年患病率从1998年的0.309/105下降到2018年的0.134/105，呈显著下降趋势(χ2=671.15,P<0.01)，见表1、图1。

表1 1988-2018年陕西省麻风病例特征

图1 1988-2018年陕西省麻风流行趋势

2.2 人口分布

2.2.1 性别分布 477例新诊断的麻风患者中，男339例，女138例，男女比例为2.46∶1，性别差异显著(χ2=304.17,P<0.01)。见表1。

2.2.2 年龄分布 1998-2018年，该省新诊断麻风患者平均确诊年龄为46.3岁，新诊断患者平均确诊年龄从1998年的42.7岁上升到2018年的49.2岁，见表1。在此期间，2例患者的年龄均为14岁，属于儿童病例。

表2 1988-2018年陕西省新发麻风诊断及临床特征

2.3 地区分布 陕西境内地形复杂，既有山地，又有平原，还有黄土高原，麻风病例在不同的地区分布不同。整体来看，当地居民新增和复发病例共542例，2018年该省10个县(区)报告新增确诊病例。2018年，28个县(区)报告了现症病例，主要分布在该省南部秦巴山地。在该省中部关中平原地带，麻风病例呈散在分布，该省北部即陕北黄土高原地区多年未见病例报告。截至2018年底，该省仅有1个县(洋县)未达到卫生部规定的基本消灭麻风指标(患病率≤1/105)[9]，其患病率为1.29/105。

2.4 病例类型和畸残情况

2.4.1 病例类型 477例新发现病例中，399例(83.6%)为多菌型麻风，78例(16.4%)为少菌型麻风，见表2。多菌型与少菌型麻风的比例为5.12∶1。1998年至2018年间，多菌型与少菌型麻风的比例无显著差异(χ2=0.002，P>0.05)。新发现麻风与复发麻风的比例有显著差异(χ2=192.92，P<0.01)。

2.4.2 畸残情况 在477例新诊断病例中，148例(31.03%)为二级畸残，研究期间，历年病例的二级畸残比大致呈上升趋势。其中2001年、2009年和2016年三个年份畸残比超过50%。2017-2018年的均低于30%。

2.5 新发病例诊断延迟 477例新发现病例的平均诊断延迟期为62.0(43.8～112.4)个月。2018年诊断的平均时间(47.6个月)比1998年平均诊断时间(64.0个月)减少了25.63%。见表2。

3 讨论

本研究发现，陕西省1998-2018年共报告新发现麻风患者477例，复发麻风患者65例，共542例。年发现率从1998年的0.092/105下降到2018年的0.029/105。麻风的发现率和患病率在过去20年中呈显著下降趋势。在477例新诊断患者中，男女比例为2.46∶1，与国内其他地区以往报道基本一致[14-16]。男性患者仍然占每年新诊断病例的相对较高比例，这可能与性别之间不同的遗传易感性有关[17]。然而，中国的这一比例与世界其他一些国家不同[18]。这可能是因为相比男性，我国女性更乐意接受更多的皮肤咨询。由于行为和文化因素，男性可能比女性更频繁地接触麻风杆菌[19]。不同种族之间的文化、生活方式和基因差异可能与不同性别发病率的差异有关。

新诊断患者的平均年龄较为稳定，为45.2岁。新诊断病例的年龄在不同年份仍表现出相似的分布趋势[20]。《麻风病防治手册》指出，随着麻风发病率的下降(麻风的流行得到控制)，患者的平均年龄往往会上升[21]，这也可能与诊断延迟时间过长有关[22]，提示该省麻风患者的监测仍需改进，应加强麻风的早发现、早诊断等工作。畸残程度是卫生服务部门诊断和监测麻风能力的一个指标，麻风患者通常会因为误诊或诊断延迟导致1级或2级畸残[23]。这表明我们应该重视麻风病例的早期发现。1998-2018年发现2例15岁以下儿童确诊为麻风，提示我们麻风防治工作不容放松，同时应加强该地区儿童病例的监测。从区域分布来看，麻风流行主要发生在该省南部和中部平原[24]。这些地区也是麻风发病率历史最高的地区，表明传染源没有得到完全有效的控制，提示应继续加强这些地区的防控工作。新增病例中83.6%为MB型麻风，16.4%为PB型麻风，比例为5.1∶1，高于国内其他地区[25]。这表明MB型麻风例数量过高，提示该地病例发现较晚。与PB型麻风患者相比，MB型麻风患者的症状更严重，并发症更多，需要更长的MDT疗程。而该省的MB患者的比例相对高于其他省份，表明该省麻风患者可能存在较长的诊断延迟期和较高的畸残率。然而，以往的研究表明，麻风低流行地区的MB型麻风增加[26]，这可能表明该省麻风处于低流行状态，并得到有效控制。该省1998-2018年新发病例总的二级畸残率约为31.0%，这可能与确诊时间延长有关。新诊断患者的平均诊断延迟为46个月，远高于我国其他一些地区相关文献的报道[20]，表明该省麻风病例从发病到确诊的时间较长。这种情况可能与早期潜伏症状和不典型临床表现、对患者关注度低和治疗经验不足等有关[27]。

陕西省过去几十年通过逐步加强麻风防治业务服务体系及能力建设，提高了全省病例发现和治疗管理水平，并对已经达到临床治愈标准的现症患者及时临床判愈[8]。同时，陕西省政府及有关部门主体在“世界防治麻风病日”等活动日开展慰问宣传活动，对社会群众进行科普和宣教工作。陕西省目前处于麻风低流行状态，但麻风防控工作仍不可轻视，一是新发现病例依然存在诊断延迟和高畸残率的现象；二是新发现麻风患者减少，麻风防治卫生人员配比不足，可能导致新一代的工作人员缺乏相关临床经验造成漏诊、误诊等；三是随着麻风的基本消灭，群众麻风知晓率仍有待提高，社会对于麻风患者的歧视依然存在；四是除了监测新发现麻风病例，对于现症患者和治愈存活者的生活质量和畸残康复关注度仍有待提高。提示我们仍需借鉴其他低流行地区的成功防治经验，及时调整优化防控策略，继续加强病例的早期发现工作。例如浙江省启用麻风可疑症状检测系统[28]；江苏省、云南省运用行政干预等手段[29]，参照WHO1986年倡导的麻风防治一体化策略建议[30]，建立麻风防治低流行状态下的麻风防治综合性网络；山东省通过麻风全基因组关联研究预测麻风发病风险等策略[31]。为提高陕西省麻风的诊断效率，降低畸残率，应利用我国卫生体制改革的契机，借鉴其他地区成功的防治经验，全面完善麻风管理信息系统，加强皮肤科医生的培训，大力推进麻风社区健康咨询，积极开展麻风早期诊断技术研究。为创造一个没有麻风的世界继续努力。

综上所述，该省麻风防治虽然取得了显著成效，麻风疫情长期保持在较低水平，但部分地区麻风患病率仍较高，部分县新增麻风患者致畸残率仍较高。诊断的延迟还需要缩短以提高诊断效率。为实现消除麻风的目标，应进一步加强麻风病例的监测、治疗和管理，缩短诊断延迟期并降低麻风致畸残率。