手指部结节性黄瘤病一例

刘永霞 王建文 周桂芝

山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院)， 山东省皮肤病性病防治研究所，济南，250022

临床资料患者，男，41岁。因“双手指先后出现单个淡黄色丘疹、斑块半年”就诊。半年前右手拇指无明显诱因出现一淡黄色结节(图1a)，有压痛，外院手术全部切除行病理检查，病理诊断考虑慢性肉芽肿性炎，外院会诊倾向细胞性神经鞘粘液瘤。3个月前左手拇指又出现一淡黄色结节，外院再次手术全部切除病理诊断考虑神经鞘粘液瘤。2个月前左手无名指再次出现淡黄色结节(图1b)，至我院就诊。无家族史。体格检查：系统查体未见明显异常。皮肤科查体：左手无名指淡黄色斑块，约1.0 cm×0.8 cm，有压痛。借阅前两次病理切片，三次组织学图像大致相同。组织病理示表皮大致正常，真皮内团块状组织样细胞、少许淋巴细胞浸润，组织样细胞胞浆丰富、泡沫化，部分团块状排列(图1c～1e)，免疫组化泡沫样细胞CD68(+)、S100(-)、EMA(-)(图1g、1h)。抗酸染色未见抗酸菌。AB染色阴性。查血总胆固醇19.9 mmol/L(正常值2.8～6.0 mmol/L)，高密度脂蛋白4.66 mmol/L(正常值0.8～2.0 mmol/L)，低密度脂蛋白5.02 mmol/L(正常值1.0～3.37 mmol/L)，甘油三酯1.03 mmol/L(正常值0.3～1.7 mmol/L)，同型半胱氨酸0.6 μmol/L(正常值<15 μmol/L)， 游离脂肪酸90 μmol/dL(正常值10～85 μmol/dL)。最终诊断结节性黄瘤病。建议至综合医院降脂治疗,8个月后随访经低脂饮食及系统规范降脂治疗后未复发。

讨论黄瘤病(xanthomas)是一种常见的脂质代谢障碍性疾病，多伴有高脂血症，但也有部分患者血浆脂蛋白正常[1]。高脂血症相关的黄瘤病一般可分为结节性黄瘤、腱黄瘤、发疹性黄瘤、扁平黄瘤和睑黄瘤[2]。结节性黄瘤可发生于任何年龄，表现为直径0.5～5 cm的圆形坚实结节，呈橘黄色到棕黄色，好发于四肢伸侧和容易受压的部位，如肘、手足关节、膝关节、臀部[3]等。偶有骨骼、胃肠道[4]等内脏器官受累的报道。组织病理上本病主要累及真皮网状层，早期浸润细胞由包含脂质的组织细胞聚集而成，称为黄瘤细胞[5]，细胞胞浆淡染呈泡沫样，细胞核小；后期黄瘤细胞则被纤维组织取代，偶见胆固醇裂隙。免疫组化组织样细胞表达CD68(+)。本例患者结合临床表现、组织病理及免疫组化结果符合黄瘤病诊断。

本例患者临床上先后出现单发结节需与纤维组织细胞瘤、神经纤维瘤、类风湿结节等鉴别，组织病理可以明确诊断。组织病理上见组织样细胞需与以下疾病鉴别：(1)皮肤神经鞘粘液瘤：组织学上是一种局限于真皮的星状或梭形细胞肿瘤，偶见圆形上皮样细胞，可呈多核的合体样，常呈小叶状分布，间质内含有大量黏液。瘤细胞通常表达S100、SOX10、GFAP。(2)黏液型神经鞘粘液瘤：近年研究发现其基因表达谱与纤维组织细胞性肿瘤相近[6]。临床多表现为直径0.5～1.5 cm的皮下硬结，组织病理瘤细胞呈结节状或丛状分布，部分可呈束状或漩涡状，结节由上皮样细胞、单核组织样至梭形细胞组成，可伴不同程度的黏液样变性。其中黏液型黏液样基质>50%。免疫组化肿瘤细胞恒定表达NKI/C3、PGP9.5、CD10和MITF，部分表达CD68，不表达S100蛋白[7]。AB染色阳性。(3)浅表指端纤维粘液瘤：常位于手指末端，特别是甲下，镜下可呈小叶状分布，主要由稀疏的梭形或星状纤维母细胞和纤细的血管组成，间质呈黏液样或纤维黏液样。瘤细胞可表达CD34，但不表达S100。AB染色呈阳性。(4)瘤型麻风：组织病理表现为真皮内巨噬细胞呈泡沫化或空泡化形成界限不清的团块，巨噬细胞内含大量麻风杆菌。抗酸染色可见大量抗酸菌。本例抗酸菌阴性可与之鉴别。

结节黄瘤病可发生于身体任何部位，当手指部位表现为单个淡黄色结节或斑块、组织病理上表现为组织样组织细胞浸润时，均应想到黄瘤病的可能。本例患者曾2次被误诊为其他疾病，可能与皮疹部位特殊、皮损单发、组织学上组织样细胞团块状排列等容易造成临床医生与病理医生误诊漏诊相关。