肾上腺素联合替罗非班及尼可地尔冠脉注射在STEMI患者PCI术中的应用

李艳，卫锦娟，舒九伟

西安国际医学中心医院心内科，陕西 西安 710114

急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)属于临床上常见的心血管疾病，近年来的发病率也日趋增加，且具有病情发展快、致残率高、病死率高的特点。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是此类患者的常用术式，有助于促进早期血管开通，但也有部分患者术后出现无复流、慢血流、心肌灌注不良等情况，严重者甚至发生心源性休克、猝死等，危急生命[1-2]。血小板ⅡΒ/ⅢA受体抑制剂替罗非班在改善微循环血流方面有一定作用，目前也已成为PCI术中的常用药物。尼可地尔属于一种钾离子通道激动剂。研究显示，其对冠状动脉微血管具有扩张作用，可起到改善心肌血供、保护微循环、减轻心肌再灌注损伤等作用[3-4]。近年来，有学者也发现，肾上腺素在改善冠状动脉无复流方面可能有重要的应用价值[5]。因此，本研究将肾上腺素、替罗非班、尼可地尔三者联合应用于STEMI患者PCI术中治疗，旨在探讨其应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料前瞻性选取2020年1年至2021年1月西安国际医学中心医院收治的84例STEMI患者作为研究对象。纳入标准：(1)参照《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[6]中相关标准确诊；(2)起病至入院时间＜12 h；(3)具有PCI术适应证。排除标准：(1)同时需接受其余外科手术；(2)合并器质性心脏病变、心源性休克等；(3)既往发生过心肌梗死；(4)同时伴有凝血功能障碍、血液系统疾病等；(5)伴有其余重要器官功能障碍；(6)合并全身感染性疾病；(7)药物、酒精依赖史。按随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组42例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情并签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

组别观察组对照组χ2/t值P值男27(64.29)25(59.52)女15(35.71)17(30.48)0.202 0.653例数42 42年龄(岁)63.87±7.05 64.11±6.59 0.161 0.872起病至入院时间(h)5.98±1.14 5.87±1.33 0.407 0.685左前降支18(42.86)16(38.10)右回旋支9(21.43)10(23.81)右冠状动脉15(35.71)16(38.10)0.203 0.904高血压30(71.43)29(69.05)0.057 0.811糖尿病15(35.72)13(30.95)0.214 0.643高脂血症20(47.62)21(50.00)0.048 0.827梗死血管性别

1.2 治疗方法两组患者术前均常规口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg。PCI术均由同一组经验丰富的医护人员完成。对照组患者术中给予替罗非班注射液(规格100 mL，厂家：中国远大医药有限公司，国药准字H20041165)10 μg/kg、尼可地尔注射液(规格12 mg，厂家：北京四环科宝制药有限公司，国药准字H20120069)0.06 mg/kg冠脉注射；观察组患者在对照组基础上联合肾上腺素(规格1 mL，厂家：华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H11021685)50 μg冠脉注射；两组患者术后均持续静脉泵入替罗非班0.1 μg·kg-1·min-1、尼可地尔2 mg/h，持续36 h；并给予常规冠心病二级预防，包括每日口服阿司匹林、氯吡格雷，以及调脂、降糖、降压等处理。

1.3 观察指标与评价方法(1)治疗情况：记录两组患者PCI术后即刻心肌梗死溶栓试验(TIMI)分级达到3级的患者。判定标准：完全灌注，造影剂可在冠状动脉内迅速充盈和清除[7]；并记录矫正TIMI血流帧数(cTFC)：PCI术后即刻接受造影检查，并对完全显影所需要显影的帧数进行计算。(2)心功能：术前、术后4周时，采用美国LOGIQE9彩色多普勒超声仪测定两组患者左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)的变化；(3)血清指标：术前、术后4周时，收集两组患者的清晨空腹静脉血3 mL，采用3 500 r/min的离心速度处理15 min，收集上层血清液备检，检测指标包括N末端脑钠肽前体(NT-proΒNP)、心肌肌钙蛋白(cTnI)，均采用全自动化学发光免疫分析仪Shine i2000测定；(4)不良心血管事件：记录两组患者术后3个月不良心血管事件的发生率。

1.4 统计学方法应用SPSS20.0软件进行数据统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗情况比较观察组患者术后TIMI血流3级的比率为90.48%，明显高于对照组的71.43%，且cTFC明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的治疗情况比较[±s，例(%)]

表2 两组患者的治疗情况比较[±s，例(%)]

组别观察组对照组χ2/t值P值例数42 42 TIMI血流3级38(90.48)30(71.43)4.941 0.026 cTFC(帧)21.33±2.05 25.48±2.26 8.814 0.001

2.2 两组患者手术前后的心功能比较两组患者术后LVEF明显高于术前，LVEDD、LVESD明显低于术前，且观察组患者术后的LVEF明显高于对照组，LVEDD、LVESD明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后的心功能比较(±s)

表3 两组患者手术前后的心功能比较(±s)

注：与本组患者术前比较，aP＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数42 42术前44.03±4.86 44.35±4.27 0.321 0.749术后57.12±4.29a 52.33±4.06a 5.256 0.001术前57.67±5.23 57.36±5.41 0.267 0.790术后46.51±4.32a 51.34±4.70a 4.903 0.001术前43.03±4.51 42.87±4.60 0.161 0.873术后30.45±3.02 36.95±3.62 8.936 0.001 LVEF(%) LVEDD(mm) LVESD(mm)aa

2.3 两组患者手术前后的血清NT-proΒNP、cTnI水平比较两组患者术后的血清NT-proΒNP、cTnI水平明显低于术前，且观察组患者术后的血清NT-proΒNP、cTnI水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后的血清NT-proBNP、cTnI水平比较(±s)

表4 两组患者手术前后的血清NT-proBNP、cTnI水平比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数42 42术前795.96±193.82 812.13±156.58 0.421 0.675术后301.28±51.63a 388.52±63.09a 6.935 0.001术前1.23±0.26 1.21±0.34 0.303 0.763术后0.45±0.11a 0.63±0.17 5.761 0.001 NT-proΒNP(pg/mL) cTnI(μg/L)a

2.4 两组患者的不良心血管事件比较观察组患者的不良心血管事件总发生率为4.76%，明显低于对照组的19.05%，差异具有统计学意义(χ2=4.087，P=0.043＜0.05)，见表5。

表5 两组患者的不良心血管事件发生率比较(例)

3 讨论

STEMI是冠心病中一种较为严重的类型，随着人们生活方式、饮食习惯的变化，该病在我国的发病率呈现不断增长的趋势[8]。早期促进梗死心肌的血流灌注恢复是该病治疗的关键环节，其中较为常用的术式则是PCI，该方式可迅速开通梗死血管，促进冠状动脉血流恢复，但在临床上仍有一定的无复流发生率，主要发生原因是由于缺血心肌受到再灌注损伤，造成血管损伤，致使相关微血管内皮肿胀、功能障碍，进一步加重缺血程度，对术后恢复产生不良影响[9-10]。

替罗非班是一种非肽类的血小板糖蛋白拮抗剂，也是指南中推荐的抗血小板药物，有助于缓解及预防无复流、慢血流等情况的发生。尼可地尔在临床上具有舒张动脉血管的效果。研究显示，其在改善冠心病患者的血管内皮功能中有较好作用，且在一定程度上可避免无复流现象的发生[11-12]。随着研究的不断进步，有国外学者发现，肾上腺素在改善心肌缺血再灌注损伤中有重要的辅助治疗作用，且对心肌功能具有保护效应[13]。但由于担心肾上腺素所带来的副反应，临床上尚未推广该药物应用于PCI术中。在我国，近年来有相关研究发现，采用低剂量的肾上腺素也可起到满意的改善冠状动脉血流效果，且未发生严重的不良反应，相反还能降低PCI术中低血压、心动过速等情况的发生率，具有较好的安全性[14]。

本研究发现，采用肾上腺素联合替罗非班及尼可地尔冠脉注射的患者术后即刻TIMI3级的比例为90.48%，且cTFC明显更低，术后心功能指标、血清NT-proΒNP、cTnI水平的改善程度也更明显，显示出该方案可进一步提高STEMI患者PCI术的治疗效果。主要原因是由于肾上腺素对α、β受体具有兴奋作用，尤其在刺激β2受体后，可扩张冠状动脉血管，并加强心肌收缩力、缓解血管痉挛，有助于促进局部血流的恢复；王晓英等[15]研究显示，肾上腺素对血小板的聚集具有抑制作用，并可维持血管内皮的完整性，从而起到改善冠状动脉血流的作用，进一步改善心肌微循环，早期恢复心功能，和本研究结果具有相似性。同时，联合尼可地尔可缓解心肌损伤、预防微血栓形成、减轻过氧化损伤及炎症等作用，加上替罗非班的抗血小板聚集、调节微循环血流等功效；三种药物联合，进一步促进心肌灌注恢复，改善术后心功能。本研究结果也显示，联合治疗的患者术后3个月的不良心血管事件的发生率也更低，主要原因是由于联合治疗的患者，心肌微循环得到更有效的恢复，有助于心功能的改善，从而积极减少短期内相关不良事件的发生率。然而本研究也局限于研究时限过短的缺陷，仅随访了术后3个月的预后情况，对于更远期的疗效方面今后也将持续探讨。

综上所述，肾上腺素联合替罗非班及尼可地尔冠脉注射在STEMI患者PCI术中的应用效果显著，可明显提高心肌灌注、促进心功能恢复，并能积极减少短期不良心血管事件发生率。