床旁X线摄片对新生儿坏死性小肠结肠炎的诊断价值

郑蕾 郑贤应 郑诺 罗明财 何晓芳

1 福建省儿童医院放射科 （福建 福州 350011）

2 福建省妇幼保健院影像科 （福建 福州 350000）

内容提要： 目的：探讨床旁X线摄片对新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）的诊断价值。方法：回顾性分析57例经临床确诊NEC的患儿的床旁腹部X线征象和临床表现。结果：57例NEC患儿Ⅰ期15例、Ⅱ期22例、III20例，均进行了1次或1次以上床旁X线摄片，X线影像示肠管扩张积气48例，肠管形态欠规则、肠间隙增宽39例，肠梗阻11例，肠壁积气21例，门静脉积气8例，腹腔游离气体18例。早产儿47例，极低体重儿（体重低于1500g）18例，行腹腔镜或剖腹探查并置管引流者29例，仅腹腔穿刺引流者7例。结论：床旁X线影像足以诊断NEC，并且摄片方便、高效，有助于随时评估新生儿腹部肠管情况。

新生儿坏死性小肠结肠炎（neonatal necrotizing enterocolitis，NEC）是常见的新生儿期外科急重症，是新生儿早期死亡的重要病因之一[1]。病理学是以肠管缺血坏死为特征。临床表现以腹胀、呕吐、便血为主，发病急、病情变化快，晚期可出现气腹、腹膜炎等严重并发症。随着早产儿、低体重儿甚至极低体重儿存活率的升高，本病发病率亦呈上升趋势[2]。因此，早期识别并及时诊断该病有利于临床对患儿进行早期治疗，是降低NEC病死率、提高患儿预后质量的关键。对于新生儿来说，床旁腹部X线摄片是诊断NEC的首选检查方法[3]，其具有图像清晰、操作简单、省时、高效等优点，且具有较高的经济价值，有助于多次复查，因而被广泛应用于NEC的诊断中。本文对临床诊断为NEC的57例患儿的床旁腹部X线片进行回顾性分析，并对其特点进行归纳总结，进而提高对该病的诊断准确性，以达到早期检出该病从而提高患儿存活率及生存质量的目的。

1.资料与方法

1.1 临床资料

收集福建省儿童医院放射科2021年1月～2022年7月经临床和/或X线确诊的57例NEC患儿。男性42例，女性15例，年龄3h～2个月。其中早产儿49例。发病时间2h～25d，顺产31例，剖腹产26例；出生体重在1500g以上39例，体重低于1500g 18例；孕周期＞32周32例，孕周期等于或＜32周25例，母乳喂养20例，非母乳喂养37例。57例患儿以腹胀、腹膨、呕吐、血便为主要症状，其中有42例患儿出现不同程度的体温波动、拒乳、窒息、血氧饱和度波动、心率变化；合并新生儿肺炎者50例；合并先天性心脏病者31例；合并肺透明膜病22例。

1.2 方法

采用美国GE optima移动X线机进行床旁腹部摄片。摄腹部平片时患儿取仰卧位，四肢用沙袋固定；怀疑有消化道穿孔或梗阻时需加拍腹部直立片或水平投射侧位片，需在患儿家属辅助下拍摄。摄片范围：上至膈顶，下缘至耻骨联合上缘；中心线经剑突与耻骨联合连线中点垂直摄入或自腹部左侧向右侧水平射入。曝光条件：管电压为63kV，管电流162.5mA，曝光时间0.02s，探测器板尺寸25cm×30cm。有44例患儿行2次或2次以上检查。对于疑似NEC或早期病情进展的患儿复查床旁腹部X线每次间隔6～8h；对于病情平稳的NEC患儿摄片复查每次间隔48h或者更长。

1.3 图像分析

由2名高年资主治以上放射科医师对所有图像进行独立阅片并对观察结果进行整合，达到结果一致。需要观察的内容包括：①对肠道扩张积气进行观测（规定肠管管径大于或等于2cm为肠管扩张积气）；②肠管的形态、肠袢的排列状态；③是否存在肠壁增厚（规定＞2mm为增厚）；④是否存在肠梗阻；⑤是否存在肠壁积气；⑥是否存在门静脉积气（规定肝门至门静脉走行区见点状、斑片状透亮影为存在门静脉积气）；⑦是否存在腹腔积液、气腹。

2.结果

2.1 X线表现

本组病例共57例，进行分期示Ⅰ期15例、Ⅱ期22例、Ⅲ期20例。NEC Ⅰ期患儿床旁X线仅表现为肠管扩张积气（图1）或肠管形态稍不规则，亦可见轻度肠梗阻；NEC Ⅱ期患儿床旁X线可出现肠管形态欠规则、肠间隙增宽，肠壁增厚，2次以上摄片提示肠管走行较固定。Ⅱ期即可出现肠壁积气（图2）、门静脉积气（图3）、肠梗阻，伴或不伴有腹腔积液。NEC Ⅲ期患儿床旁X线除可以出现上述表现外，可见腹部密度明显增高、腹脂线模糊消失提示存在腹水，另外NEC Ⅲ期（图4～图7）常出现肠道穿孔征象，X线可见腹腔内游离气体存在。

图1.男，13d，足产顺娩。NEC Ⅰ期。床旁腹部平片示肠管形态欠规则、较固定，肠间隙增宽。图2 男，3d，早产顺娩，极低出生体重儿。NEC Ⅱ期。床旁腹部平片示左腹肠管扩张明显，部分肠壁可见多发积气征。图3男，10h，早产剖宫产，腹胀。NEC Ⅲ期。床旁腹部平片可见门静脉积气征。图4a-b 男，7d，早产剖宫产，反复腹胀5d。NEC Ⅲ期。图4a床旁腹部平片示肠管明显扩张积气，部分肠管可见弥漫性小皂泡样肠壁积气征，肝下缘区似见斑片状透亮区，提示存在游离气体。图4b床旁腹部立位片示右膈面下见新月形游离气体，并存在肠梗阻。图5a-b 男，11d，早产顺娩，腹胀伴排血便。NEC Ⅲ期。图5a床旁腹部平片示肠管形态欠规则，肠间隙增宽，部分肠管扩张积气、见串珠样肠壁积气。图5b床旁腹部水平投射侧位片除见部分肠壁积气之外，还提示肠梗阻存在。图6 男，2d，早产剖宫产，腹胀。NEC Ⅲ期。床旁腹部平片提示存在腹腔积液及游离气体。图7a-b 男，1月，早产顺娩，血便。NEC Ⅲ期。图7a床旁腹部平片提示肠管呈管型扩张，肠壁广泛积气，肝区见片状透亮区；图7b床旁腹部水平投射侧位片见大量气腹存在。

2.2 病理结果

本组病例中行腹腔镜或开腹探查者29例，术中提示肠壁穿孔者12例。镜下可见肠壁部分弥漫变性、坏死伴炎细胞浸润，其余肠壁部分区域肠上皮糜烂缺失，黏膜下至浆膜各层均可见淤血、出血，肠壁血管扩张、淤血出血、水肿伴大量炎症细胞浸润，部分肠管见黏膜层间质出血，黏膜下层水肿、出血及血管扩张淤血，间质可见炎症细胞浸润，局灶肠壁全层坏死。

3.讨论

3.1 NEC临床表现与X线表现

本组57例患儿均为本院新生儿重症监护病房患儿且无法移至放射科进行X线摄片，故均采取床旁X线摄片（包括腹部平片及腹部直立位片或腹部投射侧位片）进行评估及随访复查。根据NEC患儿的整体状况、胃肠道症状及腹部X线影像而提出的Bell-NEC分期[4]，目前仍被临床广泛使用并且不断完善。NEC不同分期对应不同的腹部X线征象[5]。NEC Ⅰ期（可疑NEC）：此期无论是临床征象还是腹部平片均缺乏特异性，临床症状较轻微。如出现轻微腹胀、大便潜血试验阳性，因肠管蠕动减慢，腹部平片（2次以上摄片）常提示肠管扩张积气、形态欠规则、走行较固定，肠间隙增宽；NEC Ⅱ期（确诊期NEC）：除肠管扩张积气、肠袢走行固定外，还常因肠壁黏膜、黏膜下层及肌层水肿充血、缺血坏死，肠腔内气体通过坏死变薄的肠壁可弥漫至浆膜下层，此时腹部平片将出现特征性X线表现如肠壁积气、门静脉积气，且以前者更常见；NEC Ⅲ期（进展期NEC）：此时患儿全身状况差，常并发各种严重的全身感染中毒症状，如弥散性血管内凝血、代谢性酸中毒、休克等，腹肌紧张、出现明显腹膜炎症状。腹部平片除见到上述X线征象外，常可见广泛腹壁皮下水肿、腹腔积液、游离气体。

根据Bell-NEC分期对其进行分期示NEC Ⅰ期15例，患儿床旁腹部X线均表现为肠管扩张积或肠管形态稍不规则，部分可见轻度肠梗阻；NEC Ⅱ期22例，患儿床旁腹部X线除出现肠管形态欠规则、肠间隙增宽，肠壁增厚，2次以上摄片提示肠管走行较固定外，Ⅱ期患儿均出现肠壁积气，本组病例中出现门静脉积气者仅有7例，伴有肠梗阻者6例，伴或不伴有少量腹腔积液，X线征象不明显。NEC Ⅲ期20例，患儿床旁X线除可以出现上述表现外，可见腹部密度明显增高、腹脂线模糊消失提示存在腹水，另外NEC Ⅲ期常出现肠道穿孔征象，X线可提示腹腔内游离气体存在，尤其事腹部立位片或水平投射侧位片对腹部游离气体的检出有着不可取代的价值。本组病例中行2次以上床边腹部X线复查的NEC患儿24例，未复查或仅复查1次后行腹腔穿刺引流或腹腔镜或开腹探查者36例。临床医生根据患儿全身状况并通过追踪腹部X线选择治疗方式。故而动态监测可疑或者确诊NEC患儿腹部X线对NEC至关重要。

3.2 鉴别诊断

当NEC的X线征象表现不典型、诊断存在疑难时需与下列疾病进行鉴别[6]：①肠郁张，与早期NEC的临床表现相似，亦会出现腹胀、呕吐等症状，但无血便。腹部X线摄片仅表现为腹部大量充气肠管，无肠管形态欠规则、肠袢固定、肠间隙增宽等征象；②肠梗阻，临床上患儿常出现停止排气、排便。腹部X线摄片可见肠管扩张明显、加拍腹部直立片可见宽大气液平面，该征象与NEC存在相似之处，但肠梗阻不会出现肠壁积气和/或门静脉积气征象；③胎粪性腹膜炎，有少部分患儿可出现与NEC类似的腹部X线征象如肠壁积气、肠梗阻及气腹等，但前者多无血便，且X线提示腹腔内出现斑片状或弧形钙化影为其特征性表现，可资鉴别；④先天性巨结肠，亦是儿童常见胃肠道疾病之一，无血便、以便秘为主要临床表现。腹部平片多表现为肠管扩张明显，尤以外周为著；⑤新生儿胃穿孔，主要是由于先天性胃壁肌层缺损，需与NEC的气腹相鉴别，前者腹部平片和/或直立位片常提示胃泡影多消失、见大量游离气体，后者往往仍可见扩张的胃腔影；⑥先天性肠闭锁，亦可出现明显腹胀但无血便，X线表现为肠管明显扩张伴肠梗阻征象，无肠壁积气、门静脉积气等征象，常伴有细小结肠，可行床旁结肠造影或在患儿状况平稳时至放射科行结肠造影以进一步明确诊断。

3.3 NEC的治疗与转归

目前认为NEC的发生与环境、遗传易感性等多重因素综合作用于早产儿肠道，致使肠黏膜损伤、细菌异位从而引发肠管缺血坏死[7]。目前提倡母乳喂养是预防NEC的主要措施，而其他预防措施的效果均不确切。NEC Ⅰ期患儿症状轻微，此次需进行密切随访复查，当病情向NEC Ⅱ期进展后，患儿全身症状开始进一步加重，腹部体征更加明显。

大量的文献及临床资料证实NEC的早期发现、早期诊断与及早治疗、防止病情进一步加重可明显改善预后[8,9]。而对于保守治疗已无法控制病情发展的患儿需进行手术治疗。NEC肠壁缺血坏死直至穿孔通常是一个逐渐加重的过程，往往发病急、病情变化快，部分经保守治疗后的急性期NEC止于Ⅱ期，并由此转入肠狭窄等后遗症期。NEC ⅡB期出现局限性腹膜炎时是较好的手术时机，而Ⅲ期患儿已经发生肠缺血坏死、穿孔，是绝对手术指征。手术的目的是清除坏死组织，减轻坏死组织及肠内容物所引发的广泛腹膜炎及感染中毒症状，最大程度的延长存活肠管长度，进而提高患儿生存率及生活质量。

总之，鉴于新生儿病情多较危重、无法至放射科进行摄片，CT扫描辐射剂量大、对新生儿的辐射危害不可预估，肠道超声检查多因肠气干扰及检查者的水平参差不齐检查结果多存在差异，故而床旁腹部X线摄片往往作为诊断NEC的首选检查手段。本研究通过观察分析临床确诊为NEC患儿的床旁X线征象及临床资料，表明床旁摄片所获取的影像资料足以作为诊断NEC的依据，并且早期发现与确诊NEC对降低患儿的病死率及提高其生存质量起着至关重要的作用。但因床旁腹部X线摄片无法对腹腔积液进行定量评估、亦无法评估肠壁的血运情况，故如有必要需行进一步检查。