胎儿肺动脉瓣缺如的产前超声诊断

廖慧芳 钟晓红 何晓琴 吕苹 吴幼平 张艳红 厦门大学附属妇女儿童医院（厦门市妇幼保健院）超声医学科 （福建 厦门 361003）

内容提要： 目的：探讨产前超声诊断胎儿肺动脉瓣缺如的应用价值。方法：回顾性分析并总结2017年1月～2021年6月于本院产前超声检查诊断为先天性肺动脉瓣缺如并经证实的所有病例的超声心动图特点、合并畸形及染色体检查结果等情况。结果：诊断为肺动脉瓣缺如的胎儿共有10例，其中3例同时伴主动脉瓣缺如。合并心内畸形的有8例，合并心外结构异常的有6例。所有病例都可见肺动脉内红蓝交替的往返血流信号，频谱多普勒为全收缩期及全舒张期的双期双向血流频谱。有6例胎儿出现了右心明显增大、肺动脉瓣环处狭窄、肺动脉主干及其分支明显扩张等征象，余4例在二维图像上表现并不明显，主要依靠三血管切面的多普勒异常进行诊断。结论：应用产前超声诊断肺动脉瓣缺如具有重要价值，但早期二维图像表现可能不明显，重视三血管切面的彩色多普勒筛查可提高检出率。

肺动脉瓣缺如（absence of the pulmonary valve，APV）是一种非常罕见的先天性心脏异常，表现为肺动脉瓣的瓣叶缺如或仅存没有功能的原始瓣叶残迹，导致胎儿的血流动力学发生一系列改变并造成严重的后果。对胎儿APV在产前做出正确的诊断和咨询具有重要的临床意义，因此本文回顾性分析并总结了10例APV胎儿的超声心动图表现特征、合并的其他异常、染色体检查结果及妊娠结局等情况，以探讨产前超声对于诊断该畸形的价值。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月～2021年6月于本院产前超声检查诊断为APV并经引产后证实的10例胎儿作为研究对象。10例胎儿均为单胎妊娠，孕周为12～31周，平均（18.1±6.15）周，孕妇年龄22～37岁，平均（30.5±4.83）岁。

1.2 方法

仪器：产前超声检查使用GE Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为4～8MHz。

检查方法：孕11～14周的胎儿按照早孕期NT筛查方法进行检查。中晚孕期胎儿超声检查按照《中国产科超声检查指南》的要求进行。胎儿心脏筛查采用节段分析法，主要对四腔心、左右室流出道及三血管切面进行观察，同时使用彩色多普勒和频谱多普勒评估血流情况。产前超声诊断APV的标准为：胎儿肺动脉瓣环内未见明显瓣叶回声，彩色多普勒血流显示肺动脉内呈红蓝交替的往返血流信号，频谱多普勒显示为全收缩期及全舒张期的双期双向血流频谱。当怀疑APV时，测量胎儿心胸比例、肺动脉动脉的内径，详细观察并记录是否存在动脉导管及合并心内外异常等情况。对产前超声诊断为APV的胎儿进行随访，记录染色体检查结果及妊娠结局，并在引产后进行尸检验证。

2.结果

被诊断为APV的胎儿共有10例，其中3例同时伴有主动脉瓣缺如。在早孕NT筛查期间（11～14周）诊断的有4例，中孕早期诊断的有3例，20周后诊断的有3例。所有病例都显示肺动脉内的特征性彩色多普勒及频谱多普勒异常改变，即可见红蓝交替的往返血流信号，频谱多普勒为全收缩期及全舒张期的双期双向血流频谱。中晚孕期诊断的3例胎儿可在二维超声心动图像上清晰显示瓣膜缺如情况，余7例因孕周较小，其瓣膜发育情况难以显示。有6例胎儿出现了右心明显增大、肺动脉瓣环处狭窄、肺动脉主干及其分支明显扩张等征象，余4例在二维超声心动图像上表现不明显，主要依靠三血管切面的多普勒异常表现进行诊断（图1）。10例胎儿中有6例动脉导管未显示，4例可探及动脉导管，合并心内畸形的共有8例，最常见为法洛四联症及室间隔缺损。合并心外异常的有6例，最常见的为NT增厚、颈部水囊瘤及皮肤水肿或胸、腹腔积液等水肿征象。有6例胎儿进行了染色体检查，其中有2例结果异常，1例为18-三体综合征，另1例为18p11.32q23片段重复。本研究中10例胎儿有9例选择了引产，1例胎儿于检查1周后胎死宫内，无存活病例。

图1.孕12周胎儿肺动脉瓣合并主动脉瓣缺如的超声图像。三血管切面频谱多普勒显示肺动脉及主动脉内可见“双期双向”血流频谱。

3.讨论

半月瓣的胚胎发育起源于心内膜垫组织，而早期的心内膜垫组织是由圆锥动脉干内壁的内嵴分化形成，因此半月瓣缺如畸形最常合并圆锥动脉干畸形，二者也常合并存在，本研究中即有3例为主动脉瓣及肺动脉瓣同时缺如。

大部分研究将APV分成两种类型：第一种被称为法洛型，合并有室间隔缺损，一般伴动脉导管缺如，此种类型最为常见；第二种是指室间隔完整、动脉导管存在的类型，也被称为非法洛型。本研究中有7例合并有法洛四联症或室间隔缺损，属于第一种类型，第二种类型有3例。两种类型APV的形成原因、血流动力学及临床预后等都大不相同，因此仔细观察胎儿室间隔的完整性及是否存在动脉导管以对该畸形进行正确的分类是有必要的。

大部分法洛型APV都伴有动脉导管缺如，因此一般认为动脉导管的缺如为导致该畸形的主要原因，当动脉导管不存在时，肺动脉内血流无法向降主动脉分流，而又因为胎儿肺脏的高阻力性，也无法完全进入肺小动、静脉内，于是大量血流在右心室和肺动脉内来回反复冲刷，阻碍了肺动脉瓣的形成。但该学说近年来受到了一定的质疑，有学者[1,2]提出了新的理论，即80%～90%法洛型APV的胎儿实际是存在动脉导管的，但由于这种情况下舒张期大量的血流从主动脉反流入肺动脉，使得早期就可出现心力衰竭而导致大部分病例胎死宫内，于是中、晚孕期检出的APV胎儿一般都伴动脉导管缺如，因此主张动脉导管的缺如并不是导致APV的原因，而是胎儿能继续生存的必要条件。GOTTSCHALK等[3]的报道也为上述理论提供了新的佐证，其研究中17例动脉导管开放的法洛型APV胎儿中有15例因出现水肿及心衰而引产或死亡，而其余2例存活病例的动脉导管内径均较窄，提示高限制性的动脉导管存活率更高。因此对于法洛型APV，也应该仔细寻找是否存在动脉导管，当动脉导管开放时可能提示不良的预后，本研究中也有1例此种特殊类型的APV，其超声表现与上述文献报道[3]一致，在12周即出现了水肿及静脉导管a波反向等征象。

非法洛型APV相对少见，其发生机制尚不明确，此类型常伴有右心发育不良、三尖瓣闭锁等[4]，由于发育细小的右心室对肺动脉反流量起到了限制作用，因此其肺动脉及分支扩张并不明显。但当不合并右心发育不良、三尖瓣发育异常时，因为动脉导管的存在，其肺动脉反流量大且不受上述限制而较早期就开始出现心室容量超负荷并继发水肿，很少能维持到中孕期。本研究中有3例胎儿为此种类型，可见完整的室间隔及开放的动脉导管，并均在孕中期前即出现水肿及静脉导管a波反向等征象。

胎儿肺动脉主干及其分支的明显扩张是APV的重要征象，但值得注意的是这一改变在孕期是逐渐进展的，在20周之前常常表现不明显。在一项回顾性研究中，10例早孕期诊断的APV病例肺动脉主干及其分支均未见扩张，而另有3例在早孕期因表现不明显而漏诊，于中孕期才确诊[3]。与上述报道较为一致，在本研究中有3例早孕期及1例中孕早期诊断的病例因在二维超声图像上表现不明显，而主要依靠三血管切面的多普勒异常而诊断。因此早期胎儿心脏筛查如果仅观察四腔心切面，忽略应用彩色多普勒检查心室流出道或三血管切面将漏诊该畸形，这可能也是之前大部分报道的病例都是中晚孕期才诊断的原因，但近年来随着早孕期胎儿筛查的不断规范化，对该畸形的早期检出率越来越高[5,6]。对于半月瓣缺如的早孕期诊断，我们的经验是三血管切面较心室流出道切面更容易获取，且能观察到主动脉、肺动脉内血流往返进出而呈现特征性的红蓝交替改变，因此具有重要的诊断意义。

大部分APV都合并心内畸形，最常见的为法洛四联症，报道中约80%以上的APV病例为此种法洛型，其他常见伴发的心内畸形还包括右室双出口、永存左上腔静脉、右位主动脉弓等[7,8]。该畸形还常合并心外异常，如胸腺发育不良、全前脑、肾发育不良、脐膨出等[9]，本研究中最常见的为胎儿水肿、NT增厚、颈部水囊瘤等，与余蓉等[6]的报道一致。另外法洛型APV常伴有染色体异常，最常见的染色体异常为22q11.2微缺失、18-三体、21-三体等。因此当诊断APV时，除应仔细排查心内外合并畸形外，还建议行胎儿染色体核型分析并对22q11微缺失进行针对性检查。值得注意的是非法洛型APV较少合并染色体异常。

APV胎儿的总体预后不良，之前大部分报道的产后总体生存率低于20%，主要的原因包括引产、心衰、染色体异常及产后的呼吸系统疾病等，近年来报道的胎儿存活率有所提高，可达50%。产前的研究[3]结果表明提示胎儿不良预后的因素主要包括动脉导管的存在、胎儿水肿或NT增厚及多普勒参数异常（静脉导管、脐动脉或大脑中动脉内可见反向血流信号）。

总之，胎儿APV畸形因其特殊的超声心动图表现，诊断并不困难，但目前国内大部分文献报道的病例都为中晚孕期诊断[10,11]，规范早孕期胎儿畸形筛查流程，重视三血管切面的多普勒检查可提高该畸形的早期检出率。另外根据本研究结果APV可能伴发一系列的心内外异常，其中心内畸形以法洛四联症及室间隔缺损为主，心外畸形最常发生于早孕期，以NT增厚、颈部水囊瘤及皮肤水肿等为主，这也为在产前发现这类畸形提供了线索，而准确的产前诊断，尤其是孕早期诊断对于孕妇的进一步产前咨询和决策具有重要的意义。