基于虞山医派“术德合一”思想的床边教学及考核模式

马俊杰

(南京中医药大学中医学院·中西医结合学院,南京 210023)

虞山医派是江苏常熟地区形成的中医学术流派,历代医家以“术德合一”为其行医之准则,此思想是医学亘古不变之追求,亦是医学生临证教学必须之法则,源于东汉末年医圣张仲景《伤寒论》之“道术合一”理念,亦与唐代孙思邈《备急千金要方》之“大医精诚”观相一致,即医术与医德相结合,符合当代教育立德树人的教学理念[1]。

随着现代中医教育的发展,教学方式虽逐渐多元,然此“术德合一”思想一直为虞山医家所传承。我校与常熟市中医院联合开设了虞山医派“术德合一”思想课程,针对在院中医相关专业的实习生开展医术与医德的双重培养,亦配合相关的考核方法,同时引入人性化的标准化病人(SP)考核模式,兼顾医术与医德之考量,取得一定效果,现总结如下。

1 研究对象

选择2021-2022年本校在常熟市中医院60名中医相关专业的大五实习生,根据其专业、性别、年龄、实习前成绩等,均衡分为A、B两班,每班30名学生,两班基本信息差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性(表1、表2)。

表1 两班学生专业、性别及年龄比较

表2 两班学生实习前成绩比较 (分)

2 教学过程设计

两班学生选择统一教材《常熟市中医院实习手册》,且皆按照传统教学大纲中规定的教学内容、教学任务进行中医教学及临床实习,围绕中医内科、中医外科、中医妇科、中医儿科、针灸推拿及西医相关课程等进行。A班选择传统教学,而B班在此基础上,适当压缩传统教材教学时间,在平时教学过程中配合虞山医派“术德合一”思想课程教育,采用《伤寒琢》《医经条解》《虞医别录》及《陶君仁临证要旨》等作为教学材料,课程融入虞山医派学术传承脉络、虞山乃至其他地方历代中医名家“术德合一”思想等相关内容,重点加强学生临证实践及医德培养,具体教学大纲如下。

(1)总论部分:①虞山医派历史人文背景;②虞山医派对仲景之说北学南移的学术贡献;③虞山医派在江苏地方医派中的地位;④虞山医派“术德合一”思想;⑤虞山医派历代医家学术思想传承发展脉络;⑥虞山医派先贤理论古法今用;⑦虞山医派学术传承发展的路径。

(2)分论部分:围绕赵开美(①赵氏藏书刻书对江南文化的历史贡献;②《仲景全书》的刊刻及传播)、缪希雍(①脾阴说;②治气三法、治吐血三法;③伤寒时地议;④内虚暗风说;⑤治痢七法;⑥脾胃思想)、喻嘉言(①喻氏三书概述;②喻氏之逆流挽舟、秋燥论、大气论及添油覆灰等经典理论;③喻氏议病式)、柯韵伯(①《伤寒来苏集》概述;②六经地面学说、六经纵横论等观点;③柯氏方证学说;④柯氏寒温一体思想)、钱天来(①《伤寒论溯源集》概述;②《伤寒论》病因分类论;③钱天来、喻嘉言与柯韵伯关于三纲鼎立说的各自观点立场;④六经自受论;⑤钱氏取象比类思想;⑥六经阴阳论)、余听鸿(①余氏内外科思想;②余氏肿瘤门治疗思想;③余氏痿证治疗思想;④余氏食疗学思想)、金兰升(①金氏温病学术思想概述;②清透法的内涵及临证应用)、方耕霞(①中风非风说;②秋燥夹湿说;③运气说;④方氏补益思想)、陶君仁(①陶氏柔肝思想;②陶氏生药运用特色;③陶氏膏方思想)、裴雁宾(①裴氏儿科思想;②裴氏温病思想)、江育仁(①脾贵运不在补思想;②儿科经方思想;③儿科整体观)、周本善(①胃气论;②肝病治疗思路;③平淡轻灵用药思想)、邵亨元(①邵氏妇科思想总论;②邵氏花类药之临证应用;③妇科调情志思想)、熊秀萍(①平衡理论;②熊氏脾胃思想)、赵鸣芳(①经典诊疗模式;②赵氏经方运用思路)、马俊杰(①《伤寒琢》学术思想;②《医经条解》学术思想;③《虞医别录》学术思想)等医家学者的“术德合一”思想展开教学。

两班教学总课时相同,皆为72学时,其中B班虞山医派“术德合一”思想课程占36学时。

3 考核评价方法

两班学生在课程开始前及学期末分别进行同等难度且符合相同考试大纲的课程考核,其中课程开始前的考核为摸底考核,是为更好地了解接下来课程的教学效果。两次考核皆分为临床标准化病人(standardied patient, SP)考核及试卷考试,其中SP考核又可分为中医临床诊疗操作及医德考核两方面,采用百分制,且各占总成绩20%,由专门SP现场模拟,学生通过望闻问切后出具相关诊疗方案,此外SP的主观感受也占20%。

教师提前从题库选取5个经典病证,如太阳中风证、痞证、脾约、湿热黄疸及血虚寒凝厥证等,现场由学生随机抽取,若考生问及患者体型、舌苔与脉象等问题,则SP通过纸条告之。

医术考核标准参考《中医临床教程》,医德考核参考《医务人员医德规范及其实施办法》,由其他3位老师担任考官,在学生不知情的情况下(仅告知其为平时练习),通过医院电教中心课程视频监控,观察学生诊疗态度、问诊要点及操作规范等,并结合其最后诊疗方案进行评分,每个项目取3位老师的平均分。

试卷考试亦由教研室其他老师命题并监考批阅,同样以百分制评分,占总成绩40%;最后将医德、医术两大考核部分,4部分成绩(笔试、教师评医术、教师评医德、SP患者感受)按比例计算总成绩。

4 任课教师、学生对教学及考核评价模式的反馈

对两班级学生进行教学及考核后,通过任课教师及学生的反馈,反馈方法参考南京中医药大学师生教学评价平台的相关评分机制,以百分制进行,其中对教师的调查反馈主要围绕学生学习态度、学习方法及教师自身教学体会等多方面进行,而对学生的调查反馈则主要围绕教师师德师风、教学内容及教学方法等多方面进行,初步了解本课程床边教学模式利与弊、对学生临床实践能力的影响及考核模式的优势。

5 统计学方法

采用SPSS16.0软件;计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

6 结 果

6.1 两班课程前后成绩比较

两班课程前考核成绩比较,差异无统计学意义(P＞0.05)(表3)。课程后,两班各自成绩皆有显著升高,组间比较B班成绩优于A班,差异有统计学意义(P＜0.05)(表4)。

表3 两班课程前成绩比较 (分)

表4 两班课程后成绩比较 (分)

6.2 两班课程后反馈

6.2.1 反馈评分

课程后两班之间教师、学生反馈评分皆差异无统计学意义(P＞0.05)(表5、表6)。

表5 课程后两班教师评分比较 (分)

表6 课程后两班学生评分比较 (分)

6.2.2 意见与建议

课程反馈除评分外,亦有文字内容,以学生为主,两班内容类似,皆有不少称赞本课程及教师的表述,同时有一些意见及建议,主要围绕以下几方面:①对课程课时的要求,学生大多觉得本课程课时量略有不足,36课时并不能完全掌握教学大纲所要求的教学内容,建议适当增加课时;②对试卷考试及操作考核时间的问题,不少学生觉得考试(考核)时间稍短,不能按时顺利完成;③教学大纲问题,本课程参考书籍较多,教学内容丰富,但对实习生而言,重点尚不够突出,建议深化教学大纲,把教学内容按重点、掌握及熟悉增加标注,便于学生学习及复习。

7 讨 论

中医流派是中医学的特色内容,由于各地气候、人文、饮食及个人体质的差异,诞生了不同地域性的医学流派,这些地方医学流派具有显著的地方特色[2],故须在不同地方医院的中医学生实习带教中有所体现。目前我国中医药大学的实习医院普遍分布比较广泛,全省各地区有时亦有一定差异,如江苏的苏南与苏北、安徽的皖南与皖北等,就存在一定地域性差异,医者用药习惯亦随之不同,在不同地区实习生的临床带教过程中,有必要进行地方流派的相关思想教育,由此更好地符合当地患者的诊疗特点,一般而言,南方多湿多热,北方相对偏燥偏寒,故临床实际用药时亦要有所注意,此为中医因地制宜思想之体现。

虞山医派是江南地方医派的代表,对传承张仲景学说贡献巨大,其中以赵开美版《仲景全书》的刊刻为其学术成熟的里程碑,因此奠定了此派伤寒学的研究方向;后历代医家如缪希雍、喻嘉言、柯韵伯、钱天来、余听鸿、金兰升及陶君仁等不断补充发展仲景之说,写出了一系列经典之作,如《先醒斋医学广笔记》《神农本草经疏》《医门法律》《尚论篇》《伤寒来苏集》《伤寒溯源集》《诊余集》等;此外,金兰升亦刊刻了其师刘宝诒的《柳选四家医案》,皆大大丰富了虞山医派的学术思想。通过对虞山历代医家的学术思想梳理,发现虞山医派倡导寒温一体思想,临证不会刻意区分伤寒、温病,启迪温病学说的发展,促进了仲景之说的北学南移[3-4]。

虞山医派先贤甚重视学术传承,其秉承张仲景“道术合一”的思想,始终将“术德合一”理念置于育人之首位,不仅培养中医学生学习医术,而且加强其医德教育。为此本团队联合院校的师资力量,开设虞山医派“术德合一”思想课程,旨在传承虞山医派的临证及治学精神。课程选用《伤寒琢》《医经条解》《虞医别录》及《陶君仁临证要旨》等作为教学参考书籍,以临床实践为导向,理论联系实际,注重中医理论的活学活用;此外,课程亦重视对学生品德的培养,如《医经条解》中,开篇第一部分就是对为医之道经典条文的解读,涉及虞山医派及其他地方医学名家之经典思想,为虞山中医学生实习教学之第一课。

研究结果显示课程前两班皆未进行相关实习课程教育,故摸底考试皆未及格,此说明学生理论联系实际的必要性。此外,两班课程前成绩差异无统计学意义,而通过相关实习课程教育后,两班成绩皆有所提高,其中融入虞山医派“术德合一”思想课程的学生成绩更优,研究显示课程后两班成绩差异有统计学意义(表3、表4),说明此课程对中医相关专业实习生的临床教学有一定促进作用。此外,通过课程后反馈,发现两班教师与学生的调查评分差异无统计学意义(表5、表6),说明此课程的授课方式并不影响原先实习课程的教、学体验。

最后结合本研究,笔者提出一些教学思考,希望可多方面促进中医流派的课程建设。

(1)围绕医派教育的特色性。中医流派是中医学的特色内容,由于各地气候、人文、饮食及个人体质的差异,诞生了不同地域性的医学流派,其医学思想史符合当地临床诊疗特点,对临床实习带教尤为适用,具有一定的特色[5]。师承教育是中医流派生存与发展的重要模式,此在单一的高校课堂中难以顺利实现,而通过中医实习生的床边教学,则可弥补这一缺陷,本课程围绕常熟地区形成的虞山医派,通过对其学术传承脉络及学术思想的教育探索[6],为中医流派教育提供参考。

当然医派教育亦存在一点的局限性,即缺乏相对全面的中医学术思想论述,故笔者在课程中,亦融入了其他地方医派医家学者的临证思想,编著了中医药经典条文选读的教材《医经条解》,以期让学生重点了解虞山医派的同时,又不忽略对其他地方医派学术思想的学习。

(2)强化医德教育的必要性。医术是医者安身立命之根本,然医德却是其行医之前提,培养什么样的医者,如何树立他们大医精诚的理念,此医德教育之根本。为此笔者提出,将“术德合一”思想融合医学教育及考核要点中,通过多种途径正确引导中医学生的医学价值观,此符合“立德树人”的教育理念。

笔者带领学生实地探访虞山名老中医的故居,或拜访其家属、学生,通过聆听先师行医的感人故事沉浸式地学习其医德思想,如在和陶君仁后辈聊天中,得知其早年在家行医,因门庭若市,为不让患者挨饿,家中提前准备好过量的饭菜,让患者用餐后继续等候,而自己却耽误了饭点。这样的故事让学生不禁感慨万千,明白“欲做大医者,必先明其德”的道理。

(3)强调考核形式的多样性。与传统中医学生单纯的笔试考核不同,本课程的考核形式多样,除医德、医术的客观因素考核外,亦融合SP患者及考核老师的主观感受,这样的考核方式更加接近于临床实际,虽非直接面对真实患者的实践考核,然已较大限度地接近于临床具体诊疗过程。当然,如果条件允许,可在临证实际诊疗过程中进行考核,以考查学生临证应变的能力,此在以后的课程培养中进一步落实。

(4)突出学习方式的灵活性。不拘泥具体教学形式,本课程教育可在临床带教的实践活动中进行,亦可在医院教室统一系统化地学习。同时随着网络教学的逐渐深入,可将课程教育过程制作成慕课(MOOC),并在中国大学慕课、学堂在线等慕课平台推广传播,让更多中医学生、中医爱好者等观看获益,促进医派学术思想的网络传播,为争取成为精品课程做准备[7]。此外,为促进网络课程更好地发挥其教学效果,课后在线考核亦是重要环节,为此我们专门组织教师围绕虞山医派的相关学术思想组织命题,并以相关制度为约束,促进学生学习的积极性。

(5)明确医学学习的终身性。本研究中课程前即对学生进行考核,一方面可大致了解学生的临床实践水平,以更好地进行课程培养;另一方面亦可让学生知道自身不足,故可带着目标去进行接下来的课程学习。此有目的性之学习,可增加学生的学习动力,符合教育学中成果导向教育理念[8]。该理念从学生预期学习成果出发,将学生置于教育供需的核心地位,通过优化顶层设计、规划培养途径、建立教学质量保障体系等方式,充分调动学生的学习积极性,促进课堂教学与自主学习相结合,从而提高学习效率[9]。

课程后学生成绩虽获得提高,然平均分仍未达优秀标准,此与初设课程,团队的教学经验尚不足有一定关系,须在以后的教学过程中进一步优化教学方法及教学内容。并且不能简单地归咎于课程设置及教师授课水平等原因,因为医学内容复杂,临证表现千变万化,故考核方式相对比较复杂,考题选择亦难度颇大,此更加符合临床疾病诊疗的特征;另外,医学生的学习是终身的,并不能在短短一学期就掌握课程的全部内容,更何况根据临床实际情况,课程教学内容亦在不断更新成熟中,故学生须掌握课程核心内涵,尽可能多地学会医学的学习方法,后在自身临证实践中不断丰富诊疗技术,此医学生成长之特殊性。

8 结 语

虞山医派“术德合一”思想课程历时多年的沉淀,从雏形到逐渐成熟,凝结了笔者对常熟地区历代医家的崇敬之情,此课程围绕虞山先贤的医术、医德展开教学,为祖国中医流派教育之缩影。本研究通过对临床实习生的教学实践,明确了此课程的实际教学效果,并通过教学反馈,了解课程存在的不足之处,以不断地完善教学思路及教学方法,藉此为中医流派教育研究抛砖引玉。

利益冲突作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明马俊杰:提出、设计研究命题,开展试验研究,获取、提供及分析数据,撰写、审订论文