轻度直肠脱垂患者经吻合器痔上黏膜环切术和直肠黏膜、括约肌折叠术治疗的近期随访研究

黄宝昌，周全博

（1.光山县妇幼保健院 普外科，河南 信阳 465450；2.郑州大学第一附属医院结直肠肛门外科，河南 郑州 450000）

直肠脱垂是肛肠外科难治性疾病之一，发病率随着年龄增长及生活方式变化呈增长趋势，且多伴有便血、痛痒、肛门坠胀、排便困难等症状，随着病情进展，可导致患者出现糜烂出血、充血等，对患者生活造成严重影响［1-2］。临床治疗直肠脱垂仍以手术为主，目前治疗直肠脱垂术法较多，如吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH）、开腹悬吊、直肠黏膜纵横折叠等，而不同术式效果存在差异，有关最佳术式临床尚未达成共识［3］。传统术式存在一定局限性，虽能减轻患者症状，但病变组织未完全切除，有较高的复发风险［4］。近年来随着研究不断深入，医疗技术不断完善，临床逐渐形成多种术式联合的治疗方案，且取得满意的治疗效果［5］。基于此，本研究选取53 例实施传统手术的直肠脱垂患者，与同期实施PPH 联合直肠黏膜及括约肌折叠术53例进行对比分析，旨在丰富直肠脱垂患者治疗依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019 年4 月至2021 年5 月光山县妇幼保健院收治的106 例轻度直肠脱垂患者，根据手术方法分为常规组、联合组，各53例。其中常规组男27例，女26 例；年龄20～68岁，平均（39.72±8.46）岁；病 程14～58个月，平均（37.53±9.75）个月；病因：混合痔脱出8例，先天因素12例，便秘20例，外科手术13例。联合组男25例，女28 例；年龄19～67岁，平均（41.46±19.27）岁；病 程17～62个月，平均（39.16±9.64）个月；病因：混合痔脱出10例，先天因素12例，便秘21例，外科手术10例。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 选例标准

纳入标准：符合《消痔灵注射液治疗完全性直肠脱垂诊疗规范（第二次审议稿）》［6］中Ⅰ度及较轻Ⅱ度直肠脱垂诊断；生命体征稳定者；无麻醉禁忌证者；无认知功能障碍；肝门功能正常者；患者知情签同意书。排除标准：妊娠期或哺乳期患者；心、肝、肾功能严重障碍者；确诊为恶性肿瘤者；合并结肠炎、肝门狭窄者；合并免疫系统、凝血系统疾病患者；全身感染性疾病；既往手术治疗史。

1.3 方法

1.3.1 术前 入院完成相关检测，口服聚乙二醇电解散清理肠道。

1.3.2 常规组 实施传统手术：腰硬联合麻醉，消毒直肠中下段、肛管（女性阴道同步消毒）；对柱状直肠黏膜注射消痔灵（生产厂家：北京华润高科公司，国批准文号：Z11020605）20 mL；通过提拉使直肠黏膜上端松弛，向外侧牵拉余肠黏膜；控制间距，将脱垂黏膜纵行锁边缝扎直至上端，纱布进行肛内填充。

1.3.3 联合组 实施PPH 联合直肠黏膜及括约肌折叠术。PPH 术：润滑肛管后置入支撑套，将内栓移出予以固定；旋转置入窥视套，于直肠黏膜及黏膜下层做双荷包缝合，置入吻合器，收紧缝线，实施黏膜环切术；吻合口若出现搏动性出血，吻合口行“8”字缝合。直肠黏膜折叠术：采用可吸收线以吻合口为中心，于截石位1、3、5、7、9、11 点折叠吻合直肠黏膜并进行缝合、包埋，宽度约2 cm，进一步缩短直肠黏膜并固定止血，拆除肛管扩张器。肛门括约肌折叠术：弧形依次切开截石位3、9 点距肛缘1.5 cm 处皮肤及皮下组织，充分暴露括约肌；将挑出外括约肌皮下部及浅部以可吸收线缝合后放回切口内，缝合切口（容纳1 根手指为准），置入引流管，塔形纱布固定肛周。

1.3.4 术后 给予抗感染、营养等支持；平卧6 h，禁食1～2 d，尽可能不排便。

1.4 疗效评估标准

参照《22 个专业95 个病种中医诊疗方案（合订本）》［7］肛肠科诊疗方案中的疗效标准，显效：治疗后症状消失或基本消失，腹压、排便时直肠无脱垂；有效：治疗后症状较治疗前减轻，腹压、排便时直肠无全层脱垂；无效：未达上述标准或病情加重。显效、有效计入总有效率。

1.5 观察指标

①比较两组临床疗效、随访3 个月复发情况。②手术指标：手术时间、术后3 d 疼痛程度及住院时间，以视觉模拟评分法（VAS）评估术后疼痛，满分10分，得分与患者疼痛呈负相关。③比较两组术前及术后1 d 应激指标水平，包括皮质醇（COR）、去甲肾上腺素（NE）、前列腺素E2（PGE2）。④比较两组术前及术后3 个月肛肠功能，采用肛肠压力检测仪（合肥奥源科技公司，型号：zgj-d3）检测肛管最大静息压、肛管最大自主收缩压；以肛门失禁评估量表（Wexner）评估肛门功能，包含固体、液体、气体、卫生垫及生活方式等条目，满分20分，得分与肛门功能呈负相关。⑤并发症情况：切口感染、出血、尿潴留、排便障碍、肛门坠胀。

检验方法：晨起采集患者4 mL 静脉血，常温凝固，离心10 min 取上层血清，以酶联免疫法检测NE、PGE2水平，试剂盒（上海容创公司）；放射免疫法测定COR 水平，试剂盒（珠海丽珠生物公司）。均由本院检验科同等高年资检验师按照试剂盒要求完成检验。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0 分析数据，计量资料以均数±标准差（）描述，组内对比采用配对t检验，组间对比以独立样本t检验；计数资料以百分率（%）描述，行χ2检验；等级资料以Ridit 检验；采用双侧检验，α=0.05。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

联合组总有效率高于常规组，随访3 个月复发率低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗效果比较 ［n=53,n(%)］

2.2 手术指标

联合组手术时间、住院时间短于常规组，术后3 d VAS 评分低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术指标比较（n=53）

2.3 应激指标

术前及两组COR、NE、PGE2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；同术前相比，两组COR、NE、PGE2水平升高，且联合组低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术前及术后1 d 应激指标水平比较（n=53,）

表3 两组术前及术后1 d 应激指标水平比较（n=53,）

注：†与同组术前比较，P＜0.05。

2.4 肛门功能

术前两组肛管最大静息压、肛管最大自主收缩压、Wexner 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月两组肛管最大静息压、肛管最大自主收缩压、Wexner 评分均较术前改善，且联合组改善幅度较为显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术前及术后3 个月肛门功能比较（n=53,）

表4 两组术前及术后3 个月肛门功能比较（n=53,）

注：1 mmHg=0.133 kPa。†与同组术前比较，P＜0.05。

2.5 并发症情况

联合组并发症总发生率低于常规组，差异有统计学意义（χ2=4.283,P=0.039）。见表5。

表5 两组并发症发生率比较 ［n=53,n(%)］

3 讨论

直肠脱垂发病机制尚未明确，多项研究认为与盆底功能缺陷、解剖结构不完整及肠管神经功能不全等因素相关［8-9］。其治疗基本原则为切除脱垂肠管，重建盆底，恢复正常解剖形态，最大限度恢复肛门排便功能，减少术后复发。贾小强等［10］研究中显示，不同术式治疗2 858 例直肠脱垂患者，复发患者480例。术后较高复发风险一直是临床医生亟待解决的难题。

近年来随着研究深入，临床对于直肠脱垂治疗逐渐倾向于术式联合，且以硬化剂注射联合其他术式为主，硬化剂有良好的粘连固定作用，但用法用量难以控制，可导致肌层坏死，且直肠容积未改变；经肛切除术是化剂常用的联合术式，虽在一定程度上缓解患者症状，但多余直肠黏膜不能完全切除，解剖结构不能完全修复，术后复发风险高［11］。而本研究采用PPH 联合直肠黏膜及括约肌折叠术通过提拉滑脱肠管能将多于肠管完全切除，实施肛门环缩能避免再次滑脱，可避免单一术式局限性。本研究显示，联合组总有效率高于对常规组，且随访3 个月复发率低于常规组，手术时间、住院时间短于常规组，术后3 d VAS 评分低于常规组（P＜0.05），与赵云等［12］研究基本一致，提示PPH 联合直肠黏膜及括约肌折叠术治疗轻度直肠脱垂患者效果确切，能优化手术情况，有助于减轻患者术后疼痛，促进术后恢复，且能降低术后复发风险。

PPH 操作简单、成功率，能彻底切除多于肠管，通过提拉、悬吊有助于解剖结构恢复正常形态，但术后黏膜出现松弛，于齿状线推挤，引起肛门坠胀；而直肠黏膜及括约肌折叠术能缩小直肠壶腹，缩短固定直肠黏膜距离，避免直肠黏膜堆积，同时提高肛管直肠压力、肠壁感受器的敏感性，有助于肠管收缩功能恢复；此外括约肌折叠术能增强括约肌张力，提高盆底支撑作用，且无需埋线，避免异物引起炎症反应导致组织丧失弹性，降低肛门狭窄风险［13］。本研究显示，术后3 个月两组最大静息压、肛管最大自主收缩压、Wexner 评分较术前改善，且联合组改善较为显著，同时联合组术后并发症发生率低于常规组（P＜0.05），提示PPH联合直肠黏膜及括约肌折叠术能改善肝门功能，有助于降低并发症风险，改善预后。此外，手术作为创伤性治疗手段，手术创伤、疼痛、麻醉药物等因素均能激活性腺轴功能，促使应激因子释放，加剧应激反应，且与手术时间呈正先关，影响患者术后恢复［14］。本研究显示，术后1 d 两组COR、NE、PGE2水平均较术前升高，且联合组低于常规组（P＜0.05），提示两种治疗方式均能对直肠脱垂患者造成影响，且PPH 联合直肠黏膜及括约肌折叠术能将减轻应激反应有助于术后恢复。究其原因可能为PPH 与直肠黏膜及括约肌折叠术联合可发挥协同作用，能缩短手术时间，缩短性腺轴活动时间，进而减少应激因子释放。

综上所述，同传统手术相比，PPH 联合直肠黏膜及括约肌折叠术治疗轻度直肠脱垂效果显著，能优化手术情况，有助于缓解患者术后疼痛，减轻应激反应，改善患者排便功能，且能提高治疗安全性。