不同入路T型锁定钢板置入内固定治疗胫骨平台后外侧骨折患者的疗效比较

杨坤，张艳娟，查会会，陈鑫

（周口淮海医院 手足外科二病区，河南 周口 466000）

胫骨平台骨折（tibial plateau fracture,TPF）多是因机体遭受高、低能量创伤所致，属临床常见骨折类型之一，临床以局部肿胀、剧烈疼痛、肿胀等为主要表现，严重影响患者身体健康［1-3］。目前，临床多采用T 型锁定钢板（T-shaped locking compression plate,T-LCP）置入内固定方式治疗TPF，可有效改善患者膝关节功能，提升其生活质量［4］。该术式常见入路方式有Carlson 后外侧入路、后正中入路等，不同入路方式手术效果不同。研究指出，良好手术入路可提供充足、清晰术野，同时能保护软组织，降低钢板固定难度［5-6］。故选择合理手术入路十分重要。但应用上述哪种入路方式治疗后外侧TPF 患者效果更佳，临床相关报道甚少。基于此，本研究选取70 例后外侧TPF 患者，旨在探究上述两种不同入路方式T-LCP 置入内固定应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年6 月至2022 年1 月周口淮海医院收治的70 例后外侧TPF 患者进行前瞻性随机平行对照研究，按随机数字表法分成A 组（n=35）、B 组（n=35）。其中A 组男20例，女15例，年龄21～53岁，平均（37.26±4.83）岁；Schatzker 分型：Ⅴ型14例，Ⅱ型21 例；B 组男18例，女17例，年龄22～54岁，平均（38.18±4.76）岁；Schatzker 分型：Ⅴ型12例，Ⅱ型23例。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者及家属知情同意。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经X 线片、MRI、CT 检查确诊为胫骨平台后外侧骨折；②基本生命体征稳定；③知情并签署知情同意书；④胫骨平台（后外侧）增宽＞5 mm 和（或）凹陷＞2 mm。排除标准：①依从性差；②骨质疏松症；③严重器质性病症；④肿瘤性、陈旧性、病理性骨折；⑤凝血功能异常；⑥自身免疫性病症；⑦既往手术治疗史。

1.3 方法

两组入院后均常规牵引跟骨，并予以消肿、抗凝处理，待肿胀消退实施手术。

1.3.1 B组接受后正中入路T-LCP 置入内固定术治疗，俯卧位，全麻；屈曲膝关节，自股二头肌远端（内侧）至腓肠肌近端（外侧）作15 cm切口（S 形），游离腓总神经并朝外侧牵引，朝内侧牵引股内侧肌群，劈开比目鱼肌腱弓，朝外侧牵引胫、腘动静脉，打开关节囊，复位骨折端，C臂机透视，明确骨折块复位情况，置入T-LCP（紧贴后外侧胫骨平台），加压螺钉固定，加压包扎。

1.3.2 A组接受Carlson 后外侧入路T-LCP 置入内固定术治疗，俯卧位，全麻；屈曲膝关节，作10 cm 切口于膝关节后外侧，显露关节，腓总神经朝外侧牵引，自腓肠肌、比目鱼肌间隙（外侧）进入，分离比目鱼肌；深部拉钩，朝内侧牵引腓肠肌、比目鱼肌，纵向分离腘肌并劈开，打开关节囊，探查半月板后角（外侧），复位骨折端，C臂机透视，骨折块复位满意后，置入T-LCP（紧贴后外侧胫骨平台），加压螺钉固定，加压包扎。两组术后予以常规处理（抗感染、止痛等）。

1.4 观察指标

①两组围术期指标，包括切口长度、术中失血量、手术时长。②两组术前、术后1 个月美国特种外科医院膝关节（HSS）评分［7］、视觉模拟评分法（VAS）评分［8］，HSS 共100分，分越低，膝关节功能越差；VAS 共10分，分值越低，疼痛感越轻。③两组术前、术后12 h 创伤应激指标［白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C 反应蛋白（CRP）］水平，取静脉血6 mL，3 000 r/min 转速离心10 min（r=10 cm），分离血清，酶联免疫吸附法（ELISA）测定。④两组术前、术后12 h 凝血指标［血栓素B2（TXB2）、内皮素-1（ET-1）、6-酮-前列腺素1α（6-keto-PGF1α）］水平，ELISA 法测定。⑤两组术后并发症发生率，包括下肢静脉血栓、延迟愈合、切口感染等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以±均数标准差（）表示，比较用t检验；计数资料百分率（%）表示，比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较

A 组切口长度、手术时长较B 组短，术中失血量较B 组少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围术期指标比较（n=35,）

表1 两组围术期指标比较（n=35,）

2.2 两组HSS、VAS 评分比较

术后1 个月A 组HSS 评分较B 组高，VAS 评分较B 组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组HSS、VAS 评分比较（n=35,,分）

表2 两组HSS、VAS 评分比较（n=35,,分）

2.3 两组创伤应激指标比较

术后12 h A 组血清IL-1、IL-10、TNF-α、CRP水平较B 组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组创伤应激指标比较（n=35,）

表3 两组创伤应激指标比较（n=35,）

2.4 两组凝血指标比较

术后12 h A 组血清TXB2、ET-1 水平较B 组低，血清6-keto-PGF1α 水平较B 组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组凝血指标比较（n=35,）

表4 两组凝血指标比较（n=35,）

2.5 两组并发症发生率比较

A 组并发症总发生率5.71%，B 组并发症总发生率17.14%。两组对比，差异无统计学意义（χ2=1.270,P=0.260），见表5。

表5 两组并发症发生率比较 ［n=35,n(%)］

3 讨论

TPF 可波及胫骨近端关节，引起机体神经血管损伤或致使关节功能障碍，影响患者生存质量［9-11］。

T-LCP 置入内固定为临床针对后外侧TPF 患者常用治疗方式，术中所用T-LCP 具有较高生物相容性，可与后外侧胫骨平台结构良好吻合，且钢板低轮廓及倾斜边缘可降低其突出风险，对肌肉神经损伤较小，治疗效果可靠［12］。目前，该术式手术入路方式众多，包括Frosch 入路、Carlson后外侧入路、后正中入路等，其中Frosch 入路可于直视下，显露后侧腘动脉及腓总神经，复位骨折端，但胫骨平台下缘有胫前动脉分支存在，导致远端腘动脉难以充分显露，临床应用受限。后正中入路可于直视状态下完成骨折端复位，能充分显露胫骨平台后柱，且无需腓骨截骨即可固定外侧平台，但该入路方式手术切口长（约15 cm左右），且术中需劈开、剥离比目鱼肌，结扎腘血管分支，对组织创伤大。而Carlson 后外侧入路是自比目鱼肌、腓肠肌外侧间隙进入，易于术者完成解剖操作，节约手术时长，且手术切口短（约10 cm 左右），能有效避开重要神经及血管，从而减少术中出血，此外，无需过度牵拉即可充分暴露后外侧胫骨平台及关节囊，避免对软组织造成不必要损伤，减轻患者术后疼痛感，更利于患者术后恢复。本研究数据中，A 组切口长度、手术时长较B 组短，术中失血量较B 组少，术后HSS评分较B 组高，VAS 评分较B 组低（P＜0.05），与曾可培等［13］学者研究结果相似，说明Carlson 后外侧入路T-LCP 置入内固定治疗后外侧TPF 可有效优化围术期指标，减轻患者术后疼痛感，改善膝关节功能。此外，对比两组术后并发症总发生率发现，上述两种入路方式安全性相当。

研究指出，炎症反应过度激活为骨折患者遭受高、低能量创伤及手术创伤后的重要改变之一［14］。CRP 为机体创伤后最为敏感的急性时相蛋白，其表达可反映手术创伤程度；IL-10 属抑炎因子，其于机体炎症反应激活过程中，可代偿性分泌增多，而IL-1、TNF-α 可启动炎症反应，同时将级联放大。另外，手术操作所致创伤可进一步加重机体血运障碍，使机体处于高凝状态［15］。TXB2为调节机体凝血功能及血流动力学的分子，6-keto-PGF1α 是TXB2 代谢后生成产物，生物学活性稳定，其表达可直接反映机体凝血状态；ET-1 属内皮细胞损伤标志物，当机体存在血小板活化或高凝状态时，其呈异常表达状态。本研究数据中，术后12 h A 组血清IL-1、IL-10、TNF-α、CRP、TXB2、ET-1 水平较B 组低，血清6-keto-PGF1α 水平较B 组高（P＜0.05），可见，Carlson 后外侧入路T-LCP 置入内固定对机体凝血功能及创伤应激影响更小。原因分析可能与该入路方式切口短、解剖复位简单、能避开重要神经及血管等因素有关。

综上，后外侧TPF 患者应用Carlson 后外侧入路T-LCP 置入内固定治疗有助于优化围术期指标，改善膝关节功能，减轻术后疼痛感，且对机体凝血功能及创伤应激影响小。