病案首页填写缺陷分析及改进措施*

王惠红，殷俊华

（1.湖南省人民医院 病案统计科，湖南 长沙 410016；2.中南大学湘雅二医院 病案信息中心，湖南 长沙 410011）

病案的首页是医务人员使用文字、符号、代 码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中形成的病例数据摘要，是病人住院诊断与治疗的总括，是医疗统计的核心部分。它提供了病案的主要内容和重要信息，是整份病案的浓缩和精华。首页质量的好坏，不仅影响各个科室的医疗工作质量指标和医院各项医疗统计数据的准确率，同时也影响医疗保险支付额度、处理医疗纠纷、评定伤残等级和医疗保险赔偿的法律依据。随着我国卫生体制改革的不断深入，国家卫计委依托《医院质量与安全监测系统》（HMI）等数据上报系统，收集汇总三级综合医院住院病案首页数据，并以作为考核三级综合医院的重要指标与依据。随着医学诊疗技术的不断进步，医疗支出也在不断增加，在新医改“坚持广覆盖、保基本、可持续”的原则下，诊断相关疾病（DRGS）组将在全国推广，而住院病案首页是DRGS 的重要数据来源。为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全。根据2016 年国家卫生计生委颁布《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理控制指标（2016 版）》的管理要求［1］，抽取某三级医院2019 年第四季度至2020 年第一季度的出院病案共计610份，对住院病案首页填写完整性和准确性进行抽样质控。

1 资料与方法

选取大内科、大外科、康复医学科、老年医学科四大学科共30 个科室随机抽取610 份病案，每个科室病历数相近。根据2016 年国家卫生计生委颁布《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理控制指标（2016 版）》［2］、《2012 年版湖南省住院病案医疗质量评定增补标准的规定》，病案首页项目分为患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息四大类，必填项目共76项，制定首页检查表进行质控，采用EXCEL 2013 对本院两个季度抽查的610 份病案首页进行描述性统计分析，计算不同缺陷原因的病案分数占抽查病历总分数的百分比，分析缺陷率。

2 结果

2.1 住院病案首页缺陷率统计情况

按照《住院病案首页数据质量管理控制指标（2016 版）》将缺陷项目分为患者基本信息缺陷、住院信息缺陷、诊疗信息缺陷、费用信息缺陷四大类。根据《住院病案首页必填项目》共有76 项内容，根据每个月的出院病病人数量按比例随机抽取病案共610份，在抽查的病案首页有125 份病案存在缺陷，缺陷项目为29项，病案首页缺陷率为20.49%，见表1。

表1 2019 年10 月至2020 年3 月住院病案首页缺陷率

2.2 住院病案首页缺陷项目具体情况统计

在病案首页质控抽查中诊疗信息项目缺陷比例最高为52.17%，在四大类的必填项目中对医疗统计报表产生影响较大，医生又容易填写错误或漏填的项目排名前三的分别是：患者基本信息填写项目为身份证号码、年龄、籍贯；住院信息项目为住院次数、离院方式、实际住院天数；诊疗信息项目为（主要手术）名称及级别、损伤中毒的外部原因及编码、入院病情；住院费用信息项目是由HIS 系统完全导入，由于接口数据对应错误，出现费用信息缺失的情况，系统进行调整和升级后，此类项目的缺陷未再出现。见表2。

表2 2019 年10 月至2021 年3 月住院病案首页必填项目缺陷统计表

3 讨论

3.1 病案首页缺陷原因分析

3.1.1 患者基本信息填写缺陷 2013 年本院实行了电子病历并同步使用了2012 年新版病案首页格式，而且建立了院内数据接收接口，实现了住院病历信息数据局域化共享，基本实现住院病人的首页基本信息和费用信息的数据接口导入，减少了临床医生和病案工作人员的工作量，在提高工作效率的同时也增加了错误率，如在办理入院手续时患者未提供有效身份证明，患者基本信息采集不全、有些患者刻意隐瞒等导致基本信息录入错误或不全，入院后医生未及时核对修正或HIS接口数据导入程序有错误等。

3.1.2 患者住院过程信息缺陷 电子病历与病案软件系统数据未做完全信息对应或数据对应发生错误，或医生在填写信息时未仔细审核如未填写出院时间或出院科室、住院天数、离院方式选择错误等。

3.1.3 患者诊疗信息缺陷 医生对病案首页填写要求理解不透彻，诊断随意性太强，主要诊断选择理解不够。应选择“对身体危害最大，花费医疗时间最多、住院时间最长的疾病”导致主要诊断与其他诊断混淆而产生选择错误，有无过敏史、是否使用抗生素、病理诊断等必填项目的漏填。

3.1.4 患者住院费用信息缺陷 总住院费用与实际各分项如：诊疗费、药费、检查费等合计数不相等或总费用缺失，此问题出现在医院HIS 系统与病案管理软件的接口数据导入时，费用导入的关键字符设置不一致，导致患者住院费用导入不全或不能导入病案软件。

3.1.5 医护人员不够重视，科室质控小组未把好质控关 由于临床工作量大以及疏忽大意，医生填写首页不规范，出院病案归档前未及时核对患者信息，出科前科内未认真做好终末质控，是导致首页医疗信息缺陷的主要原因，并给患者报销、办理特殊门诊申报等带来不必要的麻烦，甚至引发医疗纠纷。

3.2 改进措施

3.2.1 建立病案首页质控制度并每月纳入科室绩效考核 根据《住院病案首页数据填写质量规范（2016 版）》及《三级医院评审标准》制定首页质控检查表，每月对出院病历进行首页质量检查并评分，建立评分表，其结果交绩效办，与科室绩效挂钩，并将考核情况及时反馈科主任，为科主任有效管理提供数据支持。

3.2.2 落实实名制办理住院手续 为保证患者基本信息的准确性与规范性，在办理患者住院手续时规定必须提供有效身份证明，并使用身份证读卡器，确保信息的准确；对于急诊患者可先收入院救治，在入院后24 小时内补录患者基本信息以患者身份证提供为准，保证首页的完整与准确。

3.2.3 定期给临床医生及新进医生进行相关知识的培训，建立临床沟通机制 针对住院病案首页存在的缺陷，如录入病案首页信息时的缺项、漏项等，在电子病历的使用过程中需要建立与临床沟通的机制，定期进行病案首页培训，努力使临床医生掌握首页的填写要领，使其真正了解指标的要求与意义，加强专业知识的学习，尤其是在出院病案归档后，病案管理人员对于每天录入的病案首页应加强质控，发现首页有问题应及时联系医生，通过与临床医生的不断沟通与信息反馈，使病案首页的填写规则得到严格遵循，从而有效提高病案的书写质量，减少统计人员因原始数据的质量不高而投入纠错的时间和精力，保证医疗统计报表数据的准确性，腾出更多时间用于数据汇总整合和综合运用。

3.2.4 完善病案管理软件与HIS、EMR 软件接口数据导入的管理 目前本院由于电子病历软件系统的不完善，根据临床需求在不断更新升级，HIS系统的数据因接口部分出现错误，尤其是在软件升级的过程中，使首页信息在接受过程中出现一些缺失和漏洞的现象，这就要求我们网络工程师多了解临床应用中出现的问题，根据《病历书写规范》与《国家卫生与计划生育统计调查制度》的相关医疗统计数据上报的要求，进行针对性的技术改进，不断提高病案信息导入的质量，保证病案信息导入的内容达到及时、准确、完整，不断提高医院各软件系统数据资源的共享，对于首页相关内容设置为必填项目，通过信息系统对病案首页数据绩效质量控制，设计结构化病案首页，增加首页填写过程校验，利用信息化手段提升首页质量。

3.2.5 建立首页反馈登记表，发现首页错误及时反馈 每天病案编码员在录入首页信息时发现问题及时登记，并在全部录入当天出院病案后，根据所负责的出院科室病历逐一进行电话通知，及时反馈给医生进行更正并重新打印首页。病案首页信息是患者住院病案信息的浓缩与精华，是医院医疗信息统计数据的源泉，其首页质控管理是一项长期性的工作［3］，其目的是保证医院医疗统计数据的准确与真实，为医疗付费、保险提高可靠的依据与支撑，将病案首页的质量管理当做一种文化，不断地培育与改进，可以在医务人员中形成潜移默化的规范意识，从而将质控约束从单纯的规章制度、检查评分转变为一种自觉地行动准则，这就是病案首页质量管理的理想目标。