育阴养血安神方治疗维持性血液透析患者睡眠障碍临床观察

孙春晓 王友娟 郭兆安

随着血液透析技术的不断进步，维持性血液透析(Maintenance hemodialysis, MHD)患者的生存质量受到越来越多的关注。有研究表明，终末期肾脏病患者睡眠质量及生活质量均降低，有睡眠障碍的患者，其生活质量进一步降低[1]。如何改善血液透析患者的睡眠质量是目前血透医师所面临的重大课题。近几年来，根据中医辨证施治的原则，结合MHD患者特殊的体质特点，应用中药育阴、养血、安神的治法，治疗MHD患者睡眠障碍，取得了初步疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年10月—2020年9月于临沂金锣医院肾内科病房及透析室MHD伴睡眠障碍的患者共90例。患者随机分为2组，其中试验组45例，男25例，女20例；平均年龄(54.36±1.95)岁；原发疾病：慢性肾炎19例，糖尿病肾病15例，高血压肾损害7例，多囊肾病1例，药物性肾损伤2例，遗传性肾病1例。对照组45例，男24例，女21例；平均年龄(53.12±2.04)岁；原发疾病：慢性肾炎17例，糖尿病肾病17例，高血压肾损害6例，多囊肾病3例，药物性肾损伤1例，遗传性肾病1例。所有患者透析病史均超过1年，睡眠障碍3个月以上。2组患者在一般资料(年龄、性别)等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究方案经临沂金锣医院伦理委员会批准，入组患者均自愿参加本临床研究。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①进行MHD的者；②符合《中国精神障碍诊断分类与标准第3版》[2]失眠症的诊断标准者；③睡眠障碍与MHD相关者；④符合《中药新药临床研究指导原则》[3]阴虚火旺证和血虚证的分型标准：心烦不寐，多梦易醒，头晕眼花，面色无华，口干咽燥，五心烦热，多梦，心悸汗出，健忘，或有腰膝酸软，遗精，月经量少，舌色淡，脉细数者。⑤自愿参加本临床研究并签署知情同意书者。排除标准：①透析之前就已经患有失眠的，其睡眠障碍与透析无直接关系者；②其他神经系统疾病如不安腿综合征导致的睡眠障碍者；③患者心理原因导致的失眠，如焦虑等心理问题者；④因皮肤瘙痒等原因导致的睡眠质量下降。

1.3 方法基础治疗：所有患者均采用常规血液透析治疗，采用费森尤斯4008 B透析机，透析器使用费森尤斯公司生产的F 7透析器，膜面积1.6 m2，超滤系数16 ml/h(碳酸氢盐透析，钙离子浓度为1.5 mmol/L，透析液流量为500 ml/min，血流量为200～250 ml/min。透析时间为4 h，每周3次。每周1次血液滤过。根据病情给予降血压、改善贫血、纠正电解质紊乱、纠正钙磷代谢紊乱等治疗。试验组：基础治疗同时服用育阴养血安神方，剂型应用中药免煎颗粒(广东一方)，服法：用50 ml温开水冲服，分早晚温服，疗程为4周。药物组成：酸枣仁30 g，柏子仁15 g，熟地黄15 g，川芎12 g，白芍30 g，茯神30 g，知母9 g，龙骨30 g。对照组：给予舒乐安定1 mg/次，1次/d，睡前口服。2组以2周为一个疗程，共观察2个疗程，共1个月。

1.4 观察指标①中医证候积分：制定睡眠障碍量化表，将心烦不寐、多梦易醒、头晕眼花、面色无华、口干咽燥、五心烦热、多梦、心悸汗出、健忘、腰膝等症状根据有无及程度划分为无(0分)、轻(2分)、中(4分)、重(6分)4个等级，得分越高，中医证候越重。②匹茨堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)：PSQI由23个题目构成，分为7个部分，包括：主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠紊乱、助眠药物使用、日间功能障碍。每个部分按0～3分计算，累计各部分分值得出PSQI总分，总分为0～21分，得分越高，睡眠质量越差。此表已经通过信度和效度检验[4]；③阿森斯失眠量表(Athens insomnia Scale，AIS)：AIS由8个题目构成，每个题目按0～3分计算，每题分值相加得出AIS总分，总分0～24分，得分越高睡眠质量越差[5]。

1.5 疗效判定标准中医证候疗效判定标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[3]制定：临床痊愈：睡眠时间恢复正常或夜间睡眠在6 h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛；显效：睡眠明显好转，睡眠时间增加3 h以上，睡眠深度增加；有效：症状减轻，睡眠时间较前增加不足3 h；无效：治疗后失眠无明显改善或反加重。

2 结果

2.1 2组患者中医证候积分比较试验组和对照组在治疗1周后中医证候积分均下降(P<0.05)，且试验组低于对照组(P<0.05)。随着疗程的延长，在治疗的第2周、第3周、第4周，试验组中医证候积分显著低于对照组(P<0.01)。试验组中医证候积分治疗前后的减分差显著大于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 2组维持性血液透析睡眠障碍患者中医证候积分比较 (分，

2.2 2组患者PQSI评分比较试验组和对照组在治疗1周后PQSI分值均有所下降，但对照组在治疗1周后的PQSI分值显著低于基线总分(P<0.01)，而试验组1周后PQSI的分值下降幅度小于对照组(P<0.05)。随着疗程的延长，在治疗的第3周和第4周，试验组的PQSI分值显著低于对照组(P<0.01)。试验组PQSI在治疗前后的减分差显著大于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组维持性血液透析睡眠障碍患者PSQI评分比较 (分，

2.3 2组患者AIS评分比较试验组和对照组在治疗1周后AIS分值均有所下降，但对照组在治疗1周后的AIS分值显著低于基线总分(P<0.01)，而试验组1周后AIS的分值下降幅度小于对照组(P<0.05)。随着疗程的延长，在治疗的第3周和第4周，试验组的AIS分值显著低于对照组(P<0.01)。试验组AIS在治疗前后的减分差显著大于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 2组维持性血液透析睡眠障碍患者AIS评分比较 (分，

2.4 2组患者中医证候疗效比较试验组中医证候疗效明显高于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 2组维持性血液透析睡眠障碍患者中医证候疗效比较 (例，%)

3 讨论

维持性血液透析患者的睡眠障碍越来越受到重视，国内唐春苑等[6]调查研究显示MHD患者睡眠质量差的比例达93.2%，提示MHD患者深受睡眠障碍的困扰。透析患者因睡眠质量较差而导致疲劳，改善透析患者睡眠可以缓解患者疲劳感[7]。如何改善患者的睡眠质量是目前透析科医师需要面对的重大课题。

睡眠障碍是西医学病名，归属于中医“不寐”范畴。《素问》：“阴虚故目不瞑”；《灵枢》：“卫气不得入于阴，当留于阳，留于阳，则阳气满，阳气满，则阳跷盛；不得入于阴，则阴气虚，故目不瞑”。均系统论述了阴虚导致失眠的发生机制，这与透析患者睡眠障碍的发生机制十分吻合。由于MHD患者的临床特点是需要长期反复超滤脱水，日常的生活中也需要严格控制饮水量，长此以往，极易出现阴血不足、阴虚内热的病理状态，这也是引发“不寐”的病理基础，所以MHD患者的睡眠障碍有其临床分型的普遍性，那就是阴血亏虚证型比较多见。

本研究显示，中药育阴养血安神方能显著改善维持性血液透析睡眠障碍患者的睡眠质量，显著降低PSQI及AIS评分，改善患者的中医证候。育阴养血安神方针对MHD患者阴血亏虚的基本病机，以酸枣仁、柏子仁为君药，用以补养肝血以安神；熟地黄、白芍、川芎养血行血，为臣药；知母养阴清退虚热，茯神安神定志，龙骨潜阳安神，共为佐使之药。

综上所述，通过中药育阴养血为主要治法，配合以清退虚热、安神定志等方法，可以明显改善MHD患者的睡眠质量，提高生活质量，值得推广应用。