呼吸道腺病毒7型感染致凝血筛查指标变化及其对临床分型的诊断价值

孙军平，张明月，郭丽娜，韩欣洁，马西栋，汪建新

呼吸道病毒感染已成为严重威胁人类健康乃至生命的重大公共卫生问题[1]。人腺病毒（human adenovirus, HAdV）是社区感染常见的病原体之一，其在全球流行，传染性较强，暴发感染较常见。HAdV基因组序列具有高度重组和变异特性，目前报道HAdV有7个亚型，111个型别[2-4]，以3型和7型最为多见[5]，7型往往与重症肺炎（severe pneumonia, SP）和致死性较高的重症呼吸系统感染有关。呼吸道人腺病毒7型（human adenovirus-7, HAdV-7）感染发病急，病情进展迅速，易产生严重并发症[6]，且发病机制错综复杂，我们对其病理生理机制认识尚不充分，炎症细胞的激活、浸润与炎症因子的聚集和释放是其发生发展的重要环节。释放的炎症因子可直接或间接激活凝血系统并影响机体的凝血和纤溶功能[7]，各种凝血因子亦可促进炎症反应的发展[8]。目前关于HAdV-7感染造成凝血、纤溶系统功能变化及其作用机制相关研究相对较少。HAdV-7重症感染可导致机体凝血机制紊乱，出现弥散性血管内凝血功能障碍、血栓形成，乃至危及生命。因此对HAdV-7感染患者进行早期识别和及时治疗至关重要。

本研究以解放军总医院参与救治的一起HAdV-7感染暴发流行疫情中确诊患者为研究对象，收集患者的一般资料、血常规和凝血筛查指标。总结呼吸道HAdV-7感染者的凝血和纤溶功能的变化，分析凝血筛查指标对鉴别呼吸道HAdV-7感染临床分型的诊断价值，以协助早期识别高危病例和预测疾病进展。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015年1月20日—2月21日解放军总医院参与救治的82例呼吸道HAdV-7感染者作为研究对象。纳入标准：所有患者均符合《腺病毒感染诊疗指南》[9]中呼吸道HAdV-7感染的诊断标准。排除标准：①合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病、免疫缺陷性疾病、变态反应性疾病和再生障碍性贫血等基础疾病患者；②其他病毒感染者；③近半年内应用免疫抑制剂者；④近30 d内有肺炎或其他感染性疾病者。患者根据《腺病毒感染诊疗指南》[9]，按照病情严重程度分为上呼吸道感染（upper respiratory infection, URI）组（42例），普通肺炎（common pneumonia, CP）组（30例）和SP组（10例）。

1.2 诊断标准 根据《腺病毒感染诊疗指南》[9]，符合下列条件中的①，⑤及②～④中任意一项者可诊断为URI：①患者咽拭子标本应用实时定量PCR法检测HAdV-7特异性核酸阳性；②急性发热起病，一般体温＞37.5 ℃，重者体温可达41 ℃；③伴咳嗽、咳痰，不同程度咽部不适、咽痛，乏力，恶心，食欲减退；④部分患者可见咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生，不同程度扁桃体肿大，表面可见点片状灰白色分泌物，双侧颈部淋巴结肿大；⑤胸部X线片或CT检查未发现肺部病变。符合下列条件中的①，④及②～③中任意一项者可诊断为CP：①患者咽拭子标本应用实时定量PCR法检测HAdV-7特异性核酸阳性；②持续高热（体温＞38.5 ℃）；③原有咳嗽症状加重，咽部症状明显，同时可伴呼吸急促、胸闷；④胸部X线片或CT检查发现肺部病变。符合CP诊断标准并符合以下任何一项即可诊断为SP：①持续高热（体温＞39 ℃）超过5 d，且伴有频繁而剧烈刺激性咳嗽；②心率＞100次/min和（或）呼吸频率＞30次/min；③肺部阴影进展迅速，阴影范围超过1个肺叶；④动脉血氧分压＜70 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），和（或）血氧饱和度＜90%，吸氧或面罩吸氧不能改善动脉血氧分压。

1.3 方法 收集并分析患者年龄、性别、发病时间等一般资料和血常规、凝血筛查指标，其中凝血筛查指标包括凝血酶原时间（prothrombintime,PT）、凝血酶原活动度（prothrombin activity,PTA）、国际标准化比值（international normalized ratio, INR）、纤维蛋白原（fibrinogen,Fg）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin times, APTT）、凝血酶时间（thrombin time, TT）、纤维蛋白原降解产物（fibrinogen degradation product, FDP）、D-二聚体（D-dimmer,DD）。血常规指标包括：WBC、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、RBC、HGB、红细胞压积（hematocrit, HCT）、PLT。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件分析处理数据。计量资料呈正态分布，用±s表示。计量资料符合参数检验条件，多个独立样本均数比较采用单因素方差分析。采用ROC曲线分析相关指标的诊断价值，当约登指数最大时的灵敏度和特异度被用来确定最佳临界值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 82例患者均为青年男性，平均年龄为（18.8±1.5）岁，3组间年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3组患者一般资料Table 1 General information of patients in 3 groups

2.2 血常规检查 WBC波动在2.8×109/L～13.4×109/L范围内，14.6%（12/82）的患者WBC高于正常值上限，8.5%（7/82）的患者WBC低于正常值下限。3组WBC、PLT、中性粒细胞、淋巴细胞及单核细胞计数均值均在正常值范围内，3组间比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。3组之间，RBC、HGB和HCT比较差异均有统计学意义，两两比较，CP组RBC低 于 URI组（P＜ 0.05），SP组 HGB低 于URI组（P＜0.05），CP组和SP组HCT均较URI组有明显下降（P均＜0.05），但CP组与SP组HCT比较差异无统计学意义。见表2。

表2 3组患者血常规检查（ ±s）Table 2 Blood routine examination of patients in 3 groups ( ±s)

表2 3组患者血常规检查（ ±s）Table 2 Blood routine examination of patients in 3 groups ( ±s)

注：L. 淋巴细胞；M. 单核细胞；N. 中性粒细胞；a. 与URI组比较，P＜0.05

组别 n WBC (×109/L) N (×109/L) L (×109/L) M (×109/L) RBC (×1012/L) HGB (g/L) HCT (%) PLT (×109/L)URI组 42 7.58±2.82 5.47±2.60 1.33±0.49 0.74±0.40 4.75±0.46 137.57±11.35 40.94±3.16 181.31±58.10 CP 组 30 7.65±3.43 5.32±2.84 1.57±1.07 0.74±0.32 4.52±0.40a 133.73±11.41 39.06±3.10a 190.63±63.97 SP 组 10 7.91±3.23 5.89±3.33 1.35±0.46 0.62±0.22 4.47±0.40 127.11±9.12a 37.76±3.13a 224.44±76.53 F值 0.044 0.151 0.898 0.448 3.149 3.555 5.480 1.777 P值 0.957 0.860 0.412 0.640 0.048 0.033 0.006 0.176

2.3 凝血功能检查 82例患者中，50%（41/82）的患者APTT高于正常值上限，其中SP组最长，均值为（43.66±6.11）s，最大值为 55.3 s，3组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。3组间Fg比较差异有统计学意义，两两比较，SP组较CP组和URI组均明显降低（P均＜0.05）。3组间FDP比较差异有统计学意义，两两比较，FDP在SP组较URI组和CP组升高30.1～32.6倍（P均＜0.05）。3组间TT比较差异亦有统计意义，两两比较，SP组较URI组和CP组有明显延长（P均＜0.05）。DD波动在 36 μg/L～12 882 μg/L范围内，3组间比较差异有统计学意义，两两比较，SP组较URI组和CP组均有显著升高（P均＜0.05）。见表3。

表3 3组患者凝血功能检查（±s）Table 3 Coagulation function examination of patient in 3 groups ( ±s)

表3 3组患者凝血功能检查（±s）Table 3 Coagulation function examination of patient in 3 groups ( ±s)

注：a. 与URI组比较，P＜0.05；b. 与CP组比较，P＜ 0.05

组别 n PT (s) PTA (%) INR Fg (g/L) APTT (s) TT (s) FDP (mg/L） DD (μg/L)URI组 42 12.86±1.00 73.12±8.97 1.18±0.09 4.18±0.49 39.36±4.31 12.32±0.76 1.39±0.79 102.00±64.14 CP 组 30 13.30±1.58 69.87±12.13 1.23±0.14 4.12±0.48 38.72±4.24 12.56±0.72 1.51±0.51 76.51±13.97 SP 组 10 13.48±1.34 69.00±12.09 1.25±0.16 4.02±1.03 ab 43.66±6.11 19.59±21.72ab 45.45±42.43ab 4394.50±4856.96ab F值 1.001 1.221 1.097 12.853 0.898 6.153 17.265 17.593 P值 0.371 0.298 0.337 0.000 0.410 0.003 0.000 0.000

2.4 凝血筛查指标诊断呼吸道HAdV-7感染疾病临床分型的ROC分析 TT在鉴别诊断URI和SP时，AUC为0.855（95% CI：0.741～0.968，P＜0.05），在临界值为12.75 s时，其灵敏度为82.8%，特异度为60.4%；TT在鉴别诊断CP和SP时，AUC为0.853（95% CI：0.729～0.976，P＜0.05），在临界值为12.95 s时，其灵敏度为73.3%，特异度为70.0%。DD在鉴别诊断URI和SP时，AUC为0.924（95% CI：0.849～1.000，P＜0.05），在临界值为149.00 μg/L时，其灵敏度为88.9%，特异度为86.5%；DD在鉴别CP和SP时，AUC为0.913（95% CI：0.822～1.000，P＜0.05），在临界值为155.50 μg/L时，其灵敏度为89.5%，特异度为82.4%。FDP在鉴别诊断URI和SP时，AUC为0.861（95% CI：0.755～0.993，P＜0.05），在临界值为2.25 mg/L时，其灵敏度为77.8%，特异度为91.9%；FDP在鉴别诊断CP和SP时，AUC为0.875（95% CI：0.757～0.993，P＜0.05），在临界值为1.55 mg/L时，其灵敏度为84.2%，特异度为76.5%。见表4、图1、表5、图2。

表4 凝血筛查指标鉴别诊断URI和SP的ROC分析Table 4 ROC analysis of coagulation index in differential diagnosis of URI and SP

图1 凝血筛查指标鉴别诊断URI和SP的ROC曲线Figure 1 ROC curve of coagulation index for differential diagnosis of URI and SP

表5 凝血筛查指标鉴别诊断CP和SP的ROC分析Table 5 ROC analysis of coagulation index in differential diagnosis of CP and SP

图2 凝血筛查指标鉴别诊断CP和SP的ROC曲线Figure 2 ROC curve of coagulation index for differential diagnosis of CP and SP

3 讨 论

呼吸道HAdV-7感染发病急，病情进展快，易出现危重症。HAdV-7感染通过激活炎症细胞促进炎症因子大量释放，产生细胞因子风暴[10]。HAdV-7感染导致的炎症级联反应使抗凝物质的产生过程受到抑制，抗凝血酶Ⅲ与凝血因子结合被大量消耗，导致抗凝血酶活性降低，APTT、TT延长[11-12]。凝血系统和纤溶系统功能障碍是疾病进展，病情加重的特征，也是不良预后的危险因素，因此对HAdV-7感染者进行早期识别并采取有效的防治措施至关重要。

本研究中，HAdV-7感染者的WBC、PLT、中性粒细胞、淋巴细胞及单核细胞计数均值均在正常值范围内，且3组间比较差异均无统计学意义，但观察到14.6%的患者WBC高于正常值上限，8.5%的患者WBC低于正常值下限。有研究报道，病毒性肺炎患者的WBC会下降[13]，但在本研究当中发现WBC随着感染加重并无显著下降。同时发现CP组RBC和HCT低于URI组，SP组HGB及HCT低于URI组，考虑HAdV-7感染特别是SP患者存在高热及食欲下降，RBC、HGB和HCT下降与感染导致的营养不良及消耗增加有一定的关系。

本研究同时发现，50%的患者APTT高于正常值上限，特别是在SP组中APTT最长。TT同样随着病情加重逐渐延长，且在SP组最长，与URI组和CP组比较差异均有统计学意义。Jaeger等[14]研究发现HAdV感染可使APTT延长，与本研究结果一致。APTT是一种内源性凝血系统指标，APTT延长可反映Ⅶ、Ⅺ、Ⅷ、Ⅸ凝血因子缺乏。凝血酶原和XII因子活性降低可导致APTT延长。近期有研究发现，HAdV感染者存在XII因子缺乏和凝血酶原活性明显降低[15]。另外，据Jaeger等[14]报道，HAdV感染可导致儿童患者出现低凝血酶原血症-狼疮抗凝物综合征。

TT是检测凝血、抗凝及纤维蛋白溶解系统功能的指标，TT延长见于血浆Fg减低或结构异常。HAdV感染可使纤溶酶原激活，导致凝血及纤溶功能障碍。本研究发现SP组患者TT较URI组和CP组有明显延长，Fg较其他2组有明显降低，FDP和D-二聚体较其他2组有显著升高。李红梅等[16]曾报道HAdV重症肺炎患者DD进行性升高，与本研究结果一致。DD升高提示凝血酶生成增加和纤溶酶对纤维蛋白的溶解增多，机体处于高凝状态[17]。病毒感染时，DD受到多种因素影响，病毒感染造成的缺氧、炎症风暴、细胞功能障碍等均可导致DD产生增加，缺氧可诱导转录因子依赖性信号通路激活导致DD显著升高[18]。HAdV感染者DD升高与不良预后相关，此类患者是发生深静脉血栓和肺栓塞的高危人群，若无禁忌，给予预防性抗凝治疗，可改善患者预后[19-20]。

在进一步的分析中，本研究发现DD，FDP和TT在鉴别诊断呼吸道HAdV-7感染临床分型时展现出较好的临床价值。DD在鉴别URI和SP时的AUC为0.924，在临界值为149.00 μg/L时，其灵敏度为88.9%，特异度为86.5%，而在鉴别CP和SP时，AUC为0.913，在临界值为155.50 μg/L时，其灵敏度为 89.5%，特异度为82.4%。FDP和TT在鉴别诊断URI、CP和SP时，同样具有较好的临床价值。吴迪等[21]研究发现DD、TT、Fg均对新型冠状病毒肺炎疾病分型具有较高的诊断价值及临床意义，可辅助临床分级诊疗。评估、监测凝血筛查指标特别是D-二聚体，对早期识别HAdV-7感染危重状态，及时干预有重要意义。鉴别诊断URI和CP时，各指标未发现有较好的临床诊断价值。

本研究的局限在于纳入研究的患者为一起军营中呼吸道HAdV-7感染疫情患者，入组患者均为青年男性且数量相对较少，为回顾性研究，纳入的患者可能存在一定的选择偏倚。未来可以开展多中心、大样本的研究，并对凝血筛查指标特别是DD对于疾病临床分型以及针对高危患者是否需要进行预防性抗凝治疗等问题做进一步探索。

综上所述，DD、FDP和TT均对呼吸道HAdV-7感染分型具有较高的诊断价值及临床意义，评估、监测凝血筛查指标对早期识别HAdV-7感染高危病例和预测疾病进展，及时干预有重要意义。