长期未转阴新型冠状病毒肺炎患者血清白蛋白水平与病毒转阴的因果关系探索

杨舒雯，许 雪，汪逸轩，徐 哲，王福生，李元元，张玉凤，刘佳琦，王 敏，武艺伟，王 瑛，毕京峰

新型冠状病毒肺炎是由新型冠状病毒感染引起的以肺部病变为主的急性传染病[1]。该病毒属于β属的冠状病毒颗粒，有包膜，呈圆形或椭圆形，直径60～140 nm[2]。自新型冠状病毒肺炎暴发以来，一直对人民群众的健康和生命构成重大威胁。多项研究显示，血清白蛋白水平与新型冠状病毒肺炎患者的疾病严重程度有密切关系[3]，且有伴随病情加重，血清白蛋白水平明显降低的趋势[4]。另有研究显示血清白蛋白水平与新型冠状病毒肺炎的致死率相关[5]，表明低血清白蛋白水平增加了新型冠状病毒肺炎的严重程度和预后风险[6]。但血清白蛋白水平对病毒转阴的影响，尤其对核酸长期阳性患者的病毒转阴的影响尚不明确。

我们前期基于2020年武汉火神山医院抗击新型冠状病毒肺炎临床资料的回顾性研究数据，尝试探索了发病45 d时患者血清白蛋白水平对新型冠状病毒转阴的影响，发现新型冠状病毒肺炎患者血清白蛋白水平降低是病毒转阴的危险因素，且血清白蛋白水平越低，风险比（hazard ritio, HR）越高[7]。由于该研究血清白蛋白水平与病毒转阴基本是同时检测的，无法从时序上分析因果关系，因此，我们开展了本次研究，通过将血清白蛋白检测信息采集时间提前至发病后（30±3）d，来分析血清白蛋白水平对病毒转阴的影响，以期为阐明二者之间的因果关系提供进一步的临床证据。

1 对象与方法

1.1 对象 以2020年2月4日—4月14日在武汉市火神山医院确诊的，病程超过 30 d的轻型新型冠状病毒肺炎住院患者为研究对象。该研究获得了解放军总医院第五医学中心医学伦理委员会的批准。

1.2 新型冠状病毒肺炎诊断及病毒转阴标准诊断标准：采集呼吸道样本，经反转录聚合酶链反应检测病毒核酸呈阳性[8-10]。转阴标准：连续3次核酸检测阴性，每次间隔至少24 h。

1.3 纳入标准 ①年龄＞18岁，性别不限；②符合新型冠状病毒肺炎诊断标准[2]；③被诊断为轻型新型冠状病毒肺炎；④确诊时间≥ 30 d，且病毒仍未转阴；⑤确诊30 d后，每隔1～3 d进行1次核酸检测，以确定病毒转阴的具体时间；⑥确诊新型冠状病毒肺炎（30±3）d时，进行血常规和血液生化实验室检测。

1.4 排除标准 ①患有恶性肿瘤或恶性血液病；②患有艾滋病；③患有肝、肾功能衰竭；④患有严重免疫系统疾病，如系统性红斑狼疮等；⑤诊疗信息不全，影响本项目评价。

1.5 信息采集 ①人口统计学数据（性别、年龄、吸烟和饮酒史）；②伴随疾病（如有无糖尿病、高血压、心血管疾病、脑血管病、呼吸系统疾病、慢性肝病等）；③治疗策略（使用胸腺肽、干扰素、康复期血浆、激素、免疫球蛋白等）；④核酸检测转阴时间；⑤血常规、血液生化检查结果及时间。所有信息均来自于患者病历。

2 结 果

2.1 患者核酸转阴情况 共筛选出232例转阴时间＞30 d的新型冠状病毒肺炎轻型患者，排除临床信息不全、血常规及血生化检验时间超出范围及存在肝肾功能障碍等不符合要求的患者43例，最终纳入分析的共189例患者。其中，101例（53.44%）在45 d内实现病毒转阴，88例（46.56%）在45 d时未实现病毒转阴。

2.2 核酸转阴及未转阴患者基线临床特征比较 189例核酸转阴及未转阴患者的基线临床特征比较结果见表1，其中有统计学意义的变量有2个：血清白蛋白（P＜0.001）和总蛋白（P=0.001）。其他变量未发现明显统计学差异。

表1 核酸转阴与未转阴患者基线临床特征比较Table 1 Comparison of baseline clinical characteristics between patients with and without negative nucleic acid conversion

2.3 与45 d内累积转阴率相关的影响因素的初步筛选 以45 d内累积转阴率为因变量，应用限制立方样条回归-Cox比例风险模型逐个分析与之相关的影响因素，筛选出P＜0.2的变量。结果发现，血清白蛋白（P＜0.001）、淋巴细胞（P=0.087）、单核细胞（P=0.050）、总蛋白（P=0.006）、性别（P=0.121）、糖尿病（P=0.087）、使用胸腺肽（P=0.080）、使用免疫球蛋白（P=0.020）符合筛选条件。见表2。

表2 限制立方样条回归-Cox比例风险回归模型的单因素分析结果 Table2 Single factor analysis of restricted cubic spline regression Cox proportional risk regression model

续表2

其中，血清白蛋白单因素条件下的限制立方样条回归-Cox比例风险模型分析结果提示，当血清白蛋白＜39 g/L时，低血清白蛋白水平是病毒转阴的危险因素，且血清白蛋白水平越低，HR越高，血清白蛋白水平越接近39 g/L，HR越接近1；当血清白蛋白≥39 g/L时，血清白蛋白水平不再是病毒转阴的危险因素。见图1A。

图1 血清白蛋白与阴性转化率的风险比函数A. 单因素分析结果；B. 多因素分析结果；RCS. 受限3次样条Figure 1 Risk ratio function of serum albumin and negative conversion rate

2.4 多因素条件下血清白蛋白水平对新新型冠状病毒转阴的影响 以45 d内累积转阴率为因变量，以血清白蛋白水平为分析变量，以淋巴细胞、单核细胞绝对值、总蛋白、性别、糖尿病、胸腺肽等因素为调整变量，再次应用限制立方样条回归-Cox比例风险模型，分析多因素条件下血清白蛋白水平对新冠病毒转阴的影响。结果表明，在调整了淋巴细胞、单核细胞绝对值、总蛋白、性别、糖尿病、胸腺肽等因素后，血清白蛋白水平与轻型新型冠状病毒肺炎患者的转阴密切相关（P＜0.001）。进一步分析发现，调整后的风险比HR变化趋势与单因素分析相似，当血清白蛋白＜39 g/L时，低血清白蛋白水平是病毒转阴的危险因素，且血清白蛋白水平越低，HR越高，血清白蛋白水平越接近39 g/L，HR越接近1；当血清白蛋白≥ 39 g/L 时，血清白蛋白水平不再是病毒转阴的危险因素。见图1B。

3 讨 论

在新型冠状病毒肺炎疫情暴发早期，人们的关注重点主要是疾病的严重程度和病死率。有研究发现，新冠患者血清白蛋白水平与28 d死亡率密切相关[12]。还有研究发现，30 d内死亡患者的血清白蛋白水平显著低于生存患者[13]，重型、危重型患者血清白蛋白水平显著低于轻型及普通型患者[14]。因此，有研究提出，血清白蛋白水平可作为预测新型冠状病毒肺炎患者疾病严重程度的指标，为临床诊疗工作提供参考[15]。

伴随着疾病发展及医学界对该病认识与治疗手段的增多，与病毒转阴相关的影响因素的研究逐渐成为研究热点。前期我们基于回顾性数据，应用横断面研究方法分析了血清白蛋白对新型冠状病毒肺炎患者发病45 d病毒转阴率的影响，发现血清白蛋白水平与新型冠状病毒长期转阴具有显著相关性[7]。由于该研究检测的是患者发病45 d时的血清白蛋白水平，这种横断面研究的性质决定了2者之间无法分析因果关系。因此，在本研究中，我们重新采集了患者发病30 d时的血清白蛋白水平，以期为阐明2者之间的因果关系提供进一步的临床证据。

之所以采集患者发病30 d时的血清白蛋白水平而不是其他时间点的信息，如入院时的血清白蛋白水平等，主要有以下考虑：一是患者入院时的时间并不统一，有的是发病即入院治疗的，有的是发病了一段时间才被诊断并入院的，还有的是从其他医院转院而来的，有早有晚，不具备采集时间上的统一性；二是通过分析数据，发现约30 d时，多数患者均进行了血生化检测，具有一定的一致性；三是本研究采集30 d时的血清白蛋白水平，与45 d转阴率进行相关分析，既提供了时间上因果分析的可能，也不会因间隔时间太久，患者血清白蛋白水平发生较大变化而影响研究结果的可靠性。

研究结果发现发病30 d时的血清白蛋白水平与病毒转阴显著相关（P＜0.05），进一步分析发现，当血清白蛋白＜39 g/L时，血清白蛋白水平是病毒转阴的危险因素，且伴随血清白蛋白水平的降低，HR逐步升高。当血清白蛋白水平接近39 g/L时，HR逐步接近1；当血清白蛋白≥39 g/L时，病毒阴转率的HR呈小于或等于1的趋势，说明此时的血清白蛋白水平不再是病毒转阴的危险因素。

目前学术界普遍认为，病毒转阴与机体的免疫力有关[16-17]，而生物体的免疫力下降可能是由低蛋白血症引起的[18]。有研究发现，确诊时有低血清白蛋白血症的患者核酸转阴时间显著延长[19]，另一项研究发现新型冠状病毒肺炎患者血清白蛋白水平与患者的病情密切相关，患者血清白蛋白水平越低，胸部影像更严重，核酸转阴时间更长[20]。因此，血清白蛋白水平对病毒转阴率和预后可能有重要的临床意义，在治疗过程中，保持血清白蛋白在较高水平（≥39 g/L）可能更有利于新型冠状病毒转阴。

由于本研究属于回顾性研究，存在的主要不足有：①本研究仅是小型回顾性队列研究；②一些无法测量的未知因素可能会使结果产生偏差；③核酸检测间隔也因人而异（1～3 d），可能导致病毒转阴的实际时间比具体的采集时间要稍早；④患者的首次病程记录可能存在误差，初次发病时间有1～2 d的误差。期待未来有大样本、多中心、严格设计的临床研究，为阐明血清白蛋白与新冠病毒转阴的因果关系提供更确切的临床证据。综上，血清白蛋白水平与新型冠状病毒肺炎患者的病毒转阴密切相关。当血清白蛋白水平＜39 g/L 时，血清白蛋白水平越低越不利于病毒转阴。当血清白蛋白水平≥39 g/L时，血清白蛋白不再是病毒转阴的危险因素。