项针联合地黄饮子治疗脑卒中后吞咽功能障碍患者60例临床观察

时 沛，许 璐，冯永鹏，王芙蓉

每年有多达130万人死于脑卒中[ 1]，年增长率为10%，且越来越趋向于年轻化[2-3]。吞咽困难是脑卒中常见的并发症之一，研究发现其发病率高达50%，并发吞咽困难的患者死亡率是普通脑卒中患者的3倍[4]，威胁着脑卒中患者的生存，使其生活质量明显下降。因此，对于脑卒中后吞咽功能障碍患者应及时发现、及早评估并干预，可降低其死亡率及致残率。本研究对项针联合地黄饮子治疗脑卒中后吞咽功能障碍患者的效果进行总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2020年8月至2022年1月间收住本院的脑卒中患者，且存在吞咽困难者60例。治疗组30例，其中脑梗死20例，脑出血10例；男20例，女10例；年龄43～75岁，平均(63.5±13.8)岁。对照组30例，其中脑梗死17例,脑出血13例；男13例，女17 例；年龄44～75岁，平均(65.8±12.4)岁。2组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准：①符合全国第4届脑血管会议制定的脑卒中诊断标准[1]，并经头颅CT或MRI检查证实诊断；②脑卒中后吞咽功能障碍符合《神经康复学》关于卒中后吞咽障碍的诊断标准，主要包括脑血管病患者出现明显的吞咽困难、呛咳等症状。

1.3 纳入标准与排除标准

1.3.1 纳入标准：①符合诊断标准;②病程<6个月；③均自愿签署知情同意书者。

1.3.2 排除标准：①重要脏器功能不全；②合并有认知功能障碍、失语等；③不能配合检查与治疗者。

1.4 方法

1.4.1 对照组给予徒手康复法训练：①间接进食训练；②直接吞咽训练；③咽部冰刺激。每次30 min，每日2次。

1.4.2 治疗组：在徒手康复法治疗的基础上，给予项针联合地黄饮子治疗。地黄饮子加味药物组成：黄芪、党参各20 g，熟地黄、生地黄、石斛、麦冬、茯苓、石菖蒲、远志各15 g，五味子10 g，牛膝12 g，肉桂3 g(后下)，肉苁蓉、巴戟天、山茱萸各5 g，大枣6枚，生姜6 g。每日1剂，水煎，分3次温服。项针选用颈夹脊、双侧风池、风府、舌三针、人迎等穴。针刺前患者取仰卧位，头略抬高，给予常规消毒，采用毫针(规格0.25 mm×25 mm，华成牌)，针刺风池穴、风府穴时，针尖向内下朝人中或鼻尖方向，从后外斜向前内与矢状呈45°，局部酸胀感为得气；针刺廉泉穴时从前斜上向咽喉方向进针，与水平面呈45°，感舌根部酸胀为得气；针刺颈夹脊时，针尖延顺经脉自上而下刺入，局部酸胀感为得气；针刺哑门穴时与颈部垂直90°刺入，局部酸胀感为得气。留针30 min，每日1次。

1.4.3 观察与指标：①标准吞咽功能评估(SSA)评分。内容包括3部分，第一部分：临床检查计8～23分；第二部分：嘱咐患者分别吞咽5 mL水3次，观察吞咽功能情况，计5～11分；第三部分：如上述无异常，观察患者一次性吞咽60 mL水需要多长时间，是否伴有咳嗽等症状，计5～12分，得分越低则提示吞咽功能越好。②洼田吞咽功能障碍评价。通过对3组肌肉(舌肌、咀嚼肌、咽喉肌)进行评级，每组肌肉分别评1～4级，等级越高，功能越差。疗效分为：完全恢复、基本恢复、有效、无效。总有效率=(完全恢复例数+基本恢复例数+有效例数)/总例数×100%。③吞咽生存质量量表(SWAL-QOL)。量表计分采用Likert评分，分为1～5个等级，得分越高说明生存质量越好。各观察指标在治疗前、治疗后1个月和2个月时各评价1次。

2 结果

2.1 2组患者洼田吞咽障碍临床疗效比较：治疗组有效率明显高于对照组，2组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者洼田吞咽障碍临床疗效比较[n(%)]

2.2 2组患者SSA评分比较:2组治疗前相比差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组SSA评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后与治疗前相比，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗后与治疗前相比，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组患者治疗前后 SSA评分比较(分，

2.3 2组患者SWAL-QOL评分比较:2组治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组治疗后与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.05)，对照组治疗后与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后对照组与治疗组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者治疗前后SWAL-QOL评分比较(分，

3 讨论

脑卒中后的吞咽功能障碍，主要是因为当延髓神经受损，吞咽过程中的神经传导受阻，无法支配咽、腭、喉、舌的肌肉，从而导致患者吞咽困难、饮水呛咳，甚至进一步发展成吸入性肺炎、营养不良等。中医认为脑卒中后吞咽障碍属中风、喑痱、喉痹等范畴，为本虚标实之证，其病机为风、火、痰、瘀引动痰湿，使血脉不畅、阻塞脉道、闭阻舌络、舌肌活动不灵、壅塞咽喉、咽喉启闭失司等，引起吞咽困难。

本研究项针选舌三针，颈夹脊、风池、风府、人迎等穴，廉泉穴位于颌下，具有息风、清脑、祛风和宣扬经气等功效。所以舌三针以廉泉穴为主，加左右旁开0.8寸的两穴组成。针刺舌三针可针对风阳内动、上扰清空、挟痰走窜经络所致的卒中后吞咽困难，重在疏经通络、滋养咽喉。风池是风邪入中流注之处，为治风要穴，是手足少阳、阳维之会穴，穴下深处是延髓，主治舌肌、会厌功能失常的吞咽困难。阳维脉循行项后，颈夹脊穴为经外奇穴，与任脉所循行之咽喉部相表里，与督脉会合于风府、哑门穴，与足厥阴经交会于颠顶，脑为髓海，针刺风池、风府、颈夹脊、哑门等穴能疏通督脉、补髓填精，诸穴配合，能平肝熄风，通利关窍，改善卒中后吞咽功能障碍。指出其具有滋肾阴、补肾阳、开窍化痰作用，可主治下元虚衰、肾阴阳两虚、痰浊上泛咽喉的“喑痱”之证。 方中熟地黄、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天合用滋肾阴，补肾阳，益精血，强筋骨，四药共为君药。附子、肉桂、石斛、麦冬、五味子共为臣药，用附子、肉桂的辛热，助阳益火，温养下元，摄纳浮阳，引火归原；用石斛、麦冬的微寒，去肾之虚热，养阴清热，益胃生津；五味子味酸，性温，可收敛固涩，补肾宁心，益气生精，可助山萸肉、熟地黄固肾涩精，助肉桂纳归肾气。石菖蒲与远志、茯苓配伍可交通心肾、化痰开窍、返真阳、利咽开喑，共为佐药。姜、枣调和诸药。诸药合用，上下兼治、攻补兼施，水火相济，滋而不腻、温而不燥，上摄纳浮阳之虚火，下补养下元之虚衰，除咽喉之浊气，使痰化窍通，则语自解、体自正，喑痱自愈。所以通过项针局部可通利关窍、滋养咽喉，通过地黄饮子以上下兼治、攻补兼施，调理全身以除咽喉浊气，共同达到治疗卒中后吞咽功能障碍的目的。

本研究结果显示，洼田吞咽功能障碍评价有效率治疗组与对照组均较治疗前显著提高，治疗组疗效更为显著；SSA评分2组均较治疗前降低，治疗组与对照组相比，治疗2个月以后效果更好，差异有统计学意义。SWAL-QOL评分均较治疗前显著升高，且从治疗1个月开始，治疗组相比对照组有更好的疗效，差异有统计学意义。本研究结果显示，联合地黄饮子项针治疗相对单纯使用徒手康复法，提高患者吞咽功能障碍的疗效更为显著。