先天性上睑下垂屈光状态及提上睑肌腱膜的病理分析

朱金燕，何香莲，朴俊峰，刘俊秀，杨 伟

正常人自然睁眼平视时上睑缘遮盖角膜为1～2 mm，超过2 mm者即可诊断为先天性上睑下垂[1]。先天性上睑下垂除影响患儿外观及心理外，还会影响其视力发育，造成近视、远视或散光[2-3]。目前上睑下垂发病机制尚未完全阐明，临床最有效的依然为针对外形改善的手术方法治疗[4]。本文就27例单眼先天性上睑下垂患者屈光状态及提上睑肌腱膜的病理分析，探讨上睑下垂患者屈光变化及可能的发病机制，以期为上睑下垂患者手术治疗提供一定临床指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2019年1月至2019年6月在我院眼科门诊确诊的单眼先天性上睑下垂患者27例，其中男14例，女13例；年龄4～38岁，平均(18.11±8.67)岁。排除继发性上睑下垂及既往已进行手术矫正的患者。

1.2 研究方法：所有患者均进行详细眼科检查，记录性别、年龄、屈光状态、最佳矫正视力(BCVA)等。按照2017年上睑下垂诊治专家共识[1]，以提上睑肌肌力来评估患者上睑下垂程度，<4 mm为重度，17例(63%)；4～7 mm为中度，10例(37%)；7～10 mm为轻度，0例。所有患者均进行提上睑肌缩短术，将缩短截取的提上睑肌进行苏木素-伊红(HE)染色。

1.3 诊断指标

1.3.1 屈光不正诊断标准[5]：球镜度数≤-0.75 D为近视；≥+0.75 D为远视；柱镜度数≥1.25 D为散光。

1.3.2 弱视诊断标准：按照2010年中华医学会斜视与小儿眼科学组修订的标准[6]，即：年龄4～5岁，BCVA<0.6；6～7岁，BCVA<0.7；≥8岁，BCVA<0.8。

1.3.3 术中观察提上睑肌腱膜：由同一手术医师作为术者，手术方式均为提上睑肌缩短术，术中观察提上睑肌腱膜的颜色、质地、成分、厚度，有无异常纤维结缔组织的牵拉。

1.3.4 组织病理学观察(HE染色)：光学显微镜下观察提上睑肌肌纤维的数量及完整性，结缔组织、脂肪组织及其他异常组织，“-”表示视野范围内没有目标组分；“+”表示目标组分占视野<25%；“++”表示目标组分占视野25%～50%；“+++”表示目标组分占视野>50%。

1.4 统计学方法：采用SPSS 26.0统计软件，不同程度上睑下垂与近视、远视及散光的关系采用χ2检验；不同程度上睑下垂组间检测指标与病变严重程度差异采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 屈光不正：27例先天性上睑下垂中，中度10例，重度17例。27例先天性上睑下垂有19例屈光不正(70.4%)，其中近视10例(37%)，远视4例(14.8%)，散光14例(51.9%)，弱视9例(47.4%)。重度上睑下垂中弱视患者7例，其中远视合并散光4例，近视合并散光、单纯近视、单纯远视及单纯散光各1例。中重度上睑下垂间屈光不正与弱视患病率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 中重度先天性上睑下垂患者屈光不正与弱视患病率[n(%)]

2.2 术中观察提上睑肌腱膜：上睑下垂患者，提上睑肌腱膜均有不同程度的变薄、变长，有的被脂肪组织或纤维结缔组织代替，甚至出现裂孔者，上睑下垂程度越重，这种现象越明显。泪腺脱垂患者正常提上睑肌腱膜为肌肉组织，形态均匀一致，肌肉组织致密，未见明显的脂肪及纤维结缔组织。中度上睑下垂患者提上睑肌肌肉菲薄；重度上睑下垂患者提上睑肌部分为脂肪组织代替，部分为异常的纤维结缔组织代替，亦可见异常韧带的牵拉。

2.3 组织病理学观察：HE染色显示，上睑下垂患者提上睑肌腱膜中肌纤维组织排列紊乱、稀疏，肌内膜不完整，大量结缔组织增生，脂肪细胞呈团状排列，见图1(封三)。

2.4 上睑下垂程度与肌纤维及间质异常结缔组织的关系：不同程度上睑下垂提上睑肌腱膜中肌纤维数量及完整性，与间质异常结缔组织分布差异均有统计学意义(Z=4.787，P<0.05；Z=11.249，P<0.05)，见表2至表3。

表2 先天性上睑下垂严重程度分级与肌纤维数量及完整性的关系

表3 先天性上睑下垂严重程度分级与间质异常结缔组织的关系

3 讨论

临床研究表明，先天性上睑下垂常常伴有不同程度的屈光不正及弱视等[7-8]。本研究27例先天性上睑下垂中19例屈光不正，患病率高达70.4%，其中近视10例，占37%；远视4例，占14.8%；散光14例，占51.9%；弱视9例，占47.4%。结果显示先天性上睑下垂患者散光及弱视发病率较高，考虑可能由于上睑下垂眼眼睑对眼球的压迫，导致角膜上下屈光力不同以及形觉剥夺，这一结论与周瑾[9]、哈玲芳[10]等研究结果一致。本研究显示，不同程度上睑下垂组间及组内屈光不正与弱视患病率差异无统计学意义，可能是由于本研究样本量偏小及轻度患者忽视病情导致临床就诊率低于中重度患者而产生的误差，后续可通过加大样本量，将更多轻度上睑下垂患者纳入研究以期获得更加全面的结果。因此，中重度上睑下垂患者应在视力发育的关键年龄时期内进行手术治疗，以解除眼睑对眼球的压迫及遮盖，术后再进行相应的弱视治疗。

目前临床上已从遗传学、病理学及影像学等多层面开展对先天性上睑下垂的发病机制研究，但尚未完全阐明其机制。遗传学研究发现，先天性上睑下垂可能存在基因异质性。病理学方面，国内庞润晖[11]团队通过对30例先天性上睑下垂患者联合筋膜鞘组织病理切片发现，联合筋膜鞘组织为肌肉腱膜组织，与横韧带相比限制性较小，弹性及延展性较大；与提上睑肌腱膜相比，其缺乏提上睑肌的肌肉组织，因此在力量上要比提上睑肌腱膜差。本研究着眼于提上睑肌腱膜的病理学研究，在泪腺脱垂复位术中发现，正常的提上睑肌为肌肉组织，发育均匀、致密、较厚，未见明显的脂肪组织或其他异常纤维结缔组织。而在提上睑肌缩短术中观察到，中度上睑下垂提上睑肌腱膜均有不同程度的发育不良、变薄，重度上睑下垂提上睑肌的腱膜大部分被脂肪组织、异常纤维结缔组织所代替。上睑下垂程度越重异常组织越多[12]，加之内外眦及节制韧带处提上睑肌腱膜被一些异常连接所限制，因此手术要点必须离断这些异常的连接，小心分离提上睑肌，即使提上睑肌为脂肪和纤维结缔组织，也不能轻易去除，应分离出弹性较好没有异常连接和限制的腱膜，才能形成较好的眼睑形态[13]。对缩短截除的提上睑肌腱膜进行HE染色，发现不同程度上睑下垂患者提上睑肌腱膜中肌纤维组织排列紊乱、稀疏、肌内膜不完整，并伴大量结缔组织增生和脂肪细胞呈团状排列及增生扩张的血管等病理学改变，不同程度上睑下垂之间与肌纤维数量及完整性和间质异常结缔组织具有显著性差异。这与李冬梅[14]团队研究的部分结果一致。我们在病理切片中发现重度上睑下垂提上睑肌腱膜中几乎未见横纹肌组织，取而代之的为大量脂肪组织浸润以及不规则的纤维条带及胶原组织穿插，考虑这些不规则的纤维条带及胶原组织为异常牵拉的韧带组织。因此推测，先天性重度上睑下垂发病机制中除了提上睑肌腱膜发育不良外，异常的韧带牵拉及限制也是其重要的发病机制之一，这个观点恰好可以解释先天性重度上睑下垂患儿临床表现中为什么存在眼睑闭合不全，正因为大量的异常韧带牵拉限制上睑的运动，导致其睁眼困难，闭眼亦困难。

综上所述，中重度先天性上睑下垂患者提上睑肌腱膜均存在不同程度的发育不良，这可能是其最主要的发病机制，异常韧带的牵拉限制也是其发病的重要原因之一，这些发现为上睑下垂手术方式提供了新的思路。本文对不同程度上睑下垂与屈光不正及弱视之间的关系与既往研究有差异，提上睑肌组织病理学结果与既往研究结果一致。期望后续研究中，不断加大样本量，纳入不同分组上睑下垂患者，以期得到更完整的数据。