虚拟现实疗法对减轻儿童静脉穿刺疼痛的Meta分析

康冰瑶,谢红

(1.四川大学华西第二医院 儿科门诊暨出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041；2.四川大学 华西护理学院，四川 成都 610041)

儿童通常需要采集血样确定疾病状况，而采集血液需针头穿刺患儿真皮、表皮及静脉壁，从而引起局部组织短暂、剧烈的原发性疼痛，导致其焦虑、痛苦和恐惧[1]。这些感觉不仅严重影响患儿就医过程中的舒适度，也会影响儿童的心理，并导致负面反应(出汗、哭泣、恐惧等)[2]，从而阻碍护理操作。为缓解患儿静脉穿刺的疼痛，护士积极寻找非药物的干预措施。有证据[3]表明，心理干预是减轻儿童静脉穿刺疼痛的有效手段。虚拟现实(virtual reality,VR)疗法是以分散注意力的心理干预方式缓解患者在医疗过程中的痛苦[4]。目前，VR疗法应用于儿童静脉穿刺在国内尚无相关系统评价，本研究旨在系统评价VR在减轻儿童静脉穿刺疼痛的效果，为缓解儿童静脉穿刺疼痛提供新方法。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索维普、万方、中国知网、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science等数据库，搜索虚拟现实技术应用于儿童静脉穿刺的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)或类实验研究，检索时限为建库至2021年6月。为了增加查全率，对相关文献的参考文献进行检索追溯。采取主题词及自由词组合的检索方式。英文检索词为“child*”OR“kids”OR“teenager”OR“adolescents”AND“pain”AND“intravenous injection”OR“intravenous*”AND“virtual reality”OR“virtual*；中文检索词为“儿童”或“青少年”和“静脉注射”或“静脉穿刺”和“虚拟仿真”或“虚拟*”和“疼痛”。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：研究对象为学龄期以上儿童；干预组采用VR干预，对照组采用常规护理；研究类型为RCT或类实验研究，语言为中文或英文；结局指标包括Wong Baker面部表情疼痛量表(Wong-Baker faces pain rating scale,FACES)评分、疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分、儿童恐惧量表(child fear scale,CFS)评分。排除标准：经验报告和理论，观察性研究；与主题不相干或结局指标不全的文献，无法获取所需的数据；重复出版的论文。

1.3 文献筛选及资料提取 由两位研究者独立筛查文献，通过阅读文献标题和摘要，排除不相关的研究；阅读文献全文，确定最终纳入文献，如有分歧，则由第3位研究者参与讨论解决，缺少的相关资料与作者取得联系后予以补充。资料提取内容包括：(1)纳入研究的基本信息，包括作者、出版年份、致痛操作、干预地点、样本量等；(2)研究对象的基本特征，如年龄；(3)结局指标；(4)偏倚风险评估相关信息。

1.4 文献质量评价 纳入研究的偏倚风险评价由2位研究者按照Cochrane偏倚风险评估工具[5]进行评价。文献质量氛围A、B、C三等，分别为低偏倚(完全符合标准)、中度偏倚(部分符合标准)和高偏倚(完全不符合标准)。本研究排除高偏倚文献。

1.5 统计学处理 采用RevMan 5.3统计软件,连续性变量采用均数差(mean deviation，MD)为效应指标，95%可信区间(Confidence interval，CI)为效应量。若I2<50%，研究结果间有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析(检验水准α=0.05)。相反则采用随机效应模型[6]；敏感性分析采用逐条删除的研究方法，判断所纳入的每个研究对最终合并效应量的影响。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检获得1138篇，其中PubMed 212篇、Embase 326篇、The Cochrane Library 211篇、Web of Science 267篇、Ovid 101篇、维普3篇、万方7篇、知网11篇。剔重后获得文献497篇，阅读题目和摘要获得46篇，阅读全文排除非目标研究类型31篇、干预措施不符5篇、无法获得全文2篇，最终纳入8篇文献[7-14]。

2.2 文献检索结果 8篇文献中，RCT7篇[7-13]、类实验性研究1篇[14]，共纳入623例患儿。RCT实验组293例，对照组292例；类实验性研究实验组19例，对照组19例。所有文献质量评价均为B级，见表1。

表1 纳入研究样本的基本特征

2.3 Meta分析结果

2.3.1 FACES评分 6个RCT[8-13]中剔除异质性较高的Gerçeker等[8]的研究后，异质性由97%降为74%，分析结果未发生改变。故最终纳入5个RCT[9-13]，样本量470例。I2=74%，采用随机效应模型。VR组和对照组的FACES评分差异有统计学意义[WMD=-0.61，95%CI(-1.00～-0.22)，P=0.002]。

2.3.2 VAS评分 共纳入2个RCT[7，9]和1个类实验性研究[14]，样本量216例。I2=6%，采用固定效应模型。VR组和对照组的VAS评分差异有统计学意义[WMD=-0.37，95%CI(-0.64～-0.10)，P=0.007]。

2.3.3 CFS评分 共纳入3个RCT[10-12]，I2=91%，剔除Chen的研究后[10]，异质性降为0，分析结果未发生改变。最终纳入2个RCT[11-12]，样本量171例。I2=0，采用固定效应模型。VR组和对照组的CFS评分差异有统计学意义[WMD=-1.52，95%CI(-1.86～-1.18)，P<0.001]。

3 讨论

3.1 疼痛效果分析 本研究提示，VR有助于减轻儿童静脉穿刺的疼痛。有研究[15]表明，VR通过注意力、情绪、记忆和其他感官(如触觉、听觉、视觉)直接或间接作用于疼痛感知和信号，改变疼痛调节系统的活动，从而改变疼痛感知。继往研究[16-17]指出，VR不仅可减轻儿童牙科治疗性疼痛和烧伤创面换药操作性疼痛，还可减轻儿童静脉穿刺操作性疼痛。但Nilsson等[18]研究发现，非沉浸式的VR干预在静脉穿刺前、后疼痛得分差异无统计学意义，非沉浸式VR在儿童静脉穿刺中可产生积极的影响。分析其原因可能与VR设备或游戏方式不一致有关。Nilsson运用的自动立体式显示器会带来3D效果，而其他研究者运用的是沉浸式VR。但在目前的相关研究中尚未有证据表明沉浸式VR与非沉浸式VR对减轻儿童静脉穿刺疼痛是否一致。这提示在未来的研究中，研究者可从不同角度探讨沉浸式VR与非沉浸式VR的差异性；VR的减少疼痛的效果可能与VR的虚拟环境有关[19]，研究者应根据儿童的特征，如年龄、性别、种族以及医疗操作的性质等进行个性化设置。

3.2 恐惧效果分析 本研究显示，VR干预可降低儿童对静脉穿刺的恐惧。在儿科静脉穿刺中，91.1%的儿童表现出恐惧和焦虑的行为，其中，77.8%的儿童遭受严重的恐惧并抵制静脉穿刺[20]。疼痛恐惧不仅影响儿童对静脉穿刺的感知觉，还会导致儿童产生回避行为[21]。为帮助儿童静脉注射成功，家属或医护人员通常需要花更多的时间来安慰儿童，甚至可能强制约束，使护患关系紧张。VR不需要额外的人力资源，不受嘈杂的外部环境的影响，只需要最少的时间和精力来设置。因此，VR是在人力资源有限的儿科门急诊中协助静脉穿刺干预的合适选择。

3.3 本研究的局限性及展望 本研究纳入的7篇RCT，在分配隐藏和盲法中存在高风险偏倚，可能导致选择偏倚、实施偏移和测量偏倚的风险。且关于儿童对静脉穿刺恐惧的样本量较少，可能影响VR对儿童静脉穿刺恐惧的效果评价，在未来的研究中可分析VR干预对儿童静脉穿刺恐惧的效果。另外，由于纳入文献中仅记录VR干预前和VR干预后的结局指标，干预过程中的指标变化不清楚，从而无法探讨VR干预对儿童静脉穿刺过程中的影响。因此，在今后的研究中还需做高质量、大样本的干预研究，探索出最佳的VR干预方式。