麻醉恢复期患者不悦症状体验的质性研究

2022-11-07章志伟祖娟徐英徐凤沙娟江瑶程鹏严金秀

军事护理 2022年10期

章志伟，祖娟，徐英，徐凤，沙娟，江瑶，程鹏，严金秀

(1．南昌大学第一附属医院麻醉手术部，江西南昌 330006；2.南昌大学第一附属医院麻醉科)

Lenz等[1]于1997年提出了“不悦症状理论”，对症状评估作出了详细描述。该理论已应用于多种疾病症状的研究[2]。此理论中症状是指患者主观上所经历或感知到的不悦症状，这种不悦症状代表患者的正常功能发生了变化，被视为个体健康受到威胁的信号[3]。麻醉恢复期是指全身麻醉手术患者麻醉结束后严密监测治疗直至清醒或生命体征恢复稳定的短暂时期，是麻醉后重要生理功能全面恢复的特殊时期[4-5]。有研究[6]表明,麻醉恢复期患者往往会体验较多程度不一的不悦症状，可出现一定的身心反应。本研究采用质性研究探究麻醉恢复期患者症状真实体验，以帮助麻醉护士全面了解麻醉恢复期患者症状发生、发展和转归，从而更好地对症状进行管理。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年12月至2021年3月，采取立意取样法选择在江西省南昌市某三级甲等综合性医院麻醉后恢复室(postanesthesia care unit，PACU)复苏的患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)有良好的沟通、理解力者；(3)知情同意，自愿参加本研究者；(4)术中采用经口气管插管。样本量以信息达到饱和状态为标准，共纳入研究对象9名，其中男7名、女2名。本研究获医院医学研究伦理委员会批准[(2022)CDYFYYLK(05-011)],资料见表1。

表1 受访者的一般资料(n=9)

1.2 研究方法

1.2.1 访谈提纲通过查阅文献结合临床工作体验、咨询PACU临床护士并根据研究目的初步制订访谈提纲，在函询国内4名麻醉护理专家和预访谈3名患者的基础上最终确定访谈提纲：(1)您在麻醉苏醒时期有什么不舒服？让您最不舒服的是什么？(2)这些不舒服的症状对您有什么影响？(3)您在麻醉苏醒时期最需要解决的问题是什么？

1.2.2 资料收集方法研究团队根据受访者的意愿和研究需要，采用麻醉恢复评分(改良Aldrete评分)对受访者进行评估，当评分≥9分时，在PACU设置的相对独立区域内进行深度访谈。由具备10年以上麻醉护理工作经验、副主任护师职称的护士长进行访谈，1名中华护理学会麻醉护理专科护士同步录音、记录。访谈前以书面形式向受访者说明此次研究的目的、内容、方法，承诺对受访者个人隐私做到绝对保密，仅以编号代替研究对象，并就录音问题取得受访者的同意、签署知情同意书。访谈过程中运用质性研究中的现象学方法作为指导，采用半结构式进行面对面访谈，使用Minichiello等[7]提出的刺探、引导方法，鼓励受访者尽可能表达自己在麻醉恢复期的真实体验。根据拟定的提纲进行访谈，访谈时间控制在30～40 min。

1.2.3 资料分析方法访谈结束后24 h内，研究团队中的2名研究人员反复聆听录音，将所有内容转为文字记录并反复阅读，回忆访谈时情形并注意受访者情感，分析其含义并进行分类推理、编码。采用Colaizzi[8]的关于现象学资料7步分析法对材料进行分析、主题提炼、内容分类和整理。研究团队对资料分析、归纳和总结，并结合PACU护士临床工作亲身经历，最终形成本研究的主题。

2 结果

2.1 呼吸困难大部分麻醉恢复期患者无法配合呼吸机辅助通气，出现人机对抗，患者在拔除气管导管前往往体验较强的呼吸困难。P1：“我做的是肺部手术，感觉那根管子插太深了，喉咙口被堵住了，有很强的窒息感，如果再不拔管子，真的要被憋死了。”P2：“拔完管子，我嘴巴里有痰，堵得我极其难受，濒死感好强烈，吐不出来也吞不下去，喘得好厉害，护士说我发出哮鸣声音，以为我气管痉挛，他们也吓到了。”手术患者在术前缺乏气管插管呼吸机辅助通气的应对方法，麻醉科专科护士需高度重视，制定标准化、流程化的专项健康教育方案，保障患者正确配合呼吸机辅助通气，精准判断最佳拔管时机。

2.2 疼痛患者在麻醉恢复期疼痛主要发生在咽喉部、手术相关部位。术后咽喉疼痛(post operative sore throat，POST)是气管插管全身麻醉术后常见的并发症之一，经口气管插管全身麻醉术后患者在48 h内都可能会发生[9]。P3：“感觉有个东西堵在喉咙里，嗓子干痛，有种快跑后冒烟的感觉。”P4：“我想用力咳出来，但怎么也咳不出来，我吞口水、喝一小口水想把它咽下去，但它还在那里，又痛又不舒服。”P1：“太痛了，呼吸都感觉痛，我好想咳嗽但不敢，切口牵拉着很疼，身上还有根又粗又硬的管子，没想到这么痛，动都不敢动，但不动又觉得浑身难受。”气管插管操作、导管类型及拔管等都可能引起不同程度的POST，正确评估、规范操作、有效预防等可减少POST发生。麻醉恢复期患者急性疼痛应得到高度重视，麻醉医护团队需根据患者的病情评估疼痛的类型、强度，根据疼痛特征制定最佳镇痛方案，实现个体化、超前镇痛，以减轻疼痛[10]。

2.3 导尿管相关膀胱刺激症导尿管相关膀胱刺激症(catheter related bladder discomfort，CRBD) 是麻醉恢复期患者常见症状之一。由于患者处于全身麻醉状态，机体对麻醉诱导后的导尿过程存在记忆缺失，常导致其在麻醉恢复期时会出现尿急、尿痛、下腹憋胀、躁动不安等[11]，严重者会出现身体行为反应，如四肢乱动、试图拔除导尿管、语言反应激烈等[12]。男性发生CRBD的概率及程度明显高于女性[13-14]。P5：“当时真的特别难受，好胀，憋不住，护士说已经导了尿，可以直接拉出来，也让我看到并且用手摸到了导尿管，但作用也不大，我那时候最大的需求就是要下床拉尿。”P6：“那时候特别想解小便，但我躺在床上很不习惯，感觉特别胀，在我自己强烈要求下，医生过来看了，拔尿管半小时后才慢慢缓解。”临床工作中，CRBD并没有像其他术后并发症(如疼痛、呕吐等)一样受到足够重视，但发生CRBD的患者往往经历着一段非常痛苦的经历[15]。罗小平等[16]从循证护理角度，在明确禁忌证前提下，从拔管前评估、拔管时机、拔管后监测三方面构建了PACU全麻复苏患者麻醉清醒前导尿管拔除方案，临床结果表明，在PACU拔除导尿管的患者，均无尿潴留发生，术后24 h内导尿管重置率为零。针对CRBD，PACU护士要发挥决策者角色，科学判断后，在无须使用或不再符合适应症时采用多种策略提醒医生及时开出医嘱拔除导尿管[17]。

2.4 口渴口渴已经成为术后患者感受最强烈、最普遍存在的症状之一[18]。本研究发现，80%受访者都谈到在麻醉恢复期经历了口渴这一症状，并且受到了较大程度的困扰。P7：“那时候我口干舌燥，嘴唇也是干的，真的是好渴，特别想喝水……在我提出喝水后护士给我喝了两小口水，感觉是救命水，感觉好舒服啊”。P8：“麻醉醒来时，我好想喝水，有护士问我口渴不渴，我点头回应了，但又想起病房的护士有说到晚上10点后就不能吃任何东西(包括水)，所以我强忍着，没有主动提出来要喝水。”孟典等[6]选取PACU的62名护士作为研究对象进行调查发现，PACU护士对全身麻醉术后患者口干症认知水平较低，较少护士会动态评估、处理患者口干情况，90.32%的护士对口干症方面知识有需求。相对呼吸困难、疼痛等症状，口渴症状容易被临床医护人员不那么重视甚至忽略，再加上传统禁饮、禁食观念，认为口渴是正常现象，使得很多患者在强忍这一症状带来的一系列困扰。PACU护士需对麻醉恢复期患者口渴症状足够重视，并且动态评估、干预，改善患者对口渴症状的体验。

2.5 术中知晓术中知晓被定义为全身麻醉下的患者在手术过程中出现了有意识的状态，并且在术后可以回忆起术中发生的与手术相关联的事件[19]。国外一项国际多中心前瞻性队列研究[20]表明，使用孤立前臂技术监测麻醉诱导插管后，患者术中知晓率为4.6%。本研究中有1位患者提到其在手术过程中经历过术中知晓。P9：“我隐隐约约听到有人说取标本，手术马上结束，感觉到标本是从右边这个洞(手指着右下腹切口)里取出来的，我想挣扎来引起他注意，但我的手脚动弹不得、眼睛怎么用力都睁不开、嘴巴里插着管子无法呼吸快窒息了，但我不痛，感觉像是做梦。”术中知晓可对患者带来负性心理体验，甚至造成身心伤害，严重者会引起创伤后应激障碍。术中知晓存在假阴性和假阳性的可能[19]。目前，国际上采用改良Brice问卷通过5个问题对临床中出现的外显记忆术中知晓来进行评估、判断，此类患者往往会主动向医护人员报告，没有主动报告的案例不在统计范围内，临床上存在数据不全现象。Bischoff等[21]也提出由于缺乏质性研究结果，术中知晓发生率只显示了一部分，与真实发生率有较大误差。基于每年庞大的全身麻醉手术量，术中知晓发生的情况应该得到高度重视。

3 讨论

3.1 重视麻醉恢复期患者经历的不悦症状体验 PACU是术后麻醉恢复集中平台护理单元，承担手术后患者严密监测的护理工作，患者流动性大且周转快速，而恢复期患者具有病情变化快需要快速处理的特点。因此，麻醉科医护人员在工作中更多的是关注患者病情变化，由于患者在PACU停留时间短这一特性，麻醉科护士对患者症状的真实体验关注较少，容易忽略患者的主观感受。麻醉恢复期患者经历过手术、麻醉、疾病等多重创伤应激，在该阶段往往会产生无助、低落、悲观、意志活动减退等一系列心理反应，应对能力弱，症状不悦体验程度会更强。PACU团队需高度重视患者此阶段的不悦症状体验，从专业的角度对患者进行精准评估，积极采取应对措施，有效解决患者提出的临床问题。

3.2 构建针对不悦症状的科学管理策略本研究显示，大部分全身麻醉患者在恢复期都经历过多种不悦症状，并且忍受着不悦体验，其强度、困扰程度等已严重威胁患者舒适感，但目前国内外并未对麻醉恢复期的不悦症状给出统一的、可评价的客观指标。因此，探究引起不悦症状体验的真因，针对各项不悦症状构建科学的特异性护理管理策略非常必要。魏小龙等[22]以循证护理视角，对全身麻醉术后患者早期饮水管理策略的证据进行整合分析，共总结24条证据，包括饮水理念、评估方法与指标、饮水策略、并发症预防、安全性和可行性5个主题，为麻醉后监测治疗室护理人员制订相关护理方案提供循证依据，并建议以高质量随机对照研究进行验证。护理管理者可针对麻醉恢复期患者症状特点，从强度、时间、困扰程度和性质4个维度对症状进行评估，全面综合地了解症状的发生、发展和转归，对症状进行高效管理[23]。基于症状发生、发展机制采用以护士为主导的多学科团队协作模式，将症状干预措施前移，以预防为目的，融入人文护理，结合PACU护理工作要点建立“清单护理”模式，形成麻醉护理路径，以系统性、逻辑性、标准性为特点，以临床需求为导向罗列可能发生的问题[24]。