冠状动脉CTA 与DSA 诊断心肌桥的临床价值探讨

邵艳萍

冠状动脉心肌桥是一种先天性的冠状动脉发育异常疾病,患者冠状动脉主干与分支在心脏表面外膜下的脂肪或者深层走行,随着冠状动脉的发育,浅层心肌会逐渐覆盖主干与分支的某些节段,导致冠状动脉在心肌内部走行,而覆盖在冠状动脉上的心肌则是心肌桥［1］。大多数冠状动脉心肌桥患者无临床症状,部分存在心肌缺血,DSA 是诊断心肌桥的常规方法,也是一种有创检查方式,检查费用较高,部分患者比较排斥。随着影像学技术的飞速发展,CT 在多种疾病的检查、诊断中广泛应用,CT 检查具有无创、可重复性、费用低等优势,患者的接受程度更高［2］。本研究分析了96例心肌桥患者的冠状动脉CTA 与DSA 的检查结果,以期为心肌桥的临床诊断与鉴别提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年3 月～2021 年3 月入组的96例心肌桥患者作为研究对象,所有患者均经病理学检查确诊,自愿签署知情同意书。排除血液系统异常、严重肝肾功能障碍、合并恶性肿瘤以及其他并发症的患者。患者中男54例,女42例；年龄32～57 岁,平均年龄(46.39±1.41)岁。

1.2 方法

1.2.1 冠状动脉CTA 检查 检查仪器为GE64 排128 层螺旋CT。检查前,指导患者控制呼吸,检查患者的心率,将患者心率保持在＜70 次/min。如果患者的心率＞70 次/min,则检查前30 min 舌下含服25～50 mg的倍他乐克［3］。使用高压注射器经患者的肘静脉注入60～70 ml 的碘海醇,注入速度控制在5.0 ml/s。然后注入30 ml 的生理盐水,注入速度同上。在注射造影剂的同时,跟踪监测感兴趣区域的CT 值,在CT 值达到120 Hu 时开始扫描。扫描野：气管分支下方的10 mm 到心脏膈面,设置扫描电压120～140 kV、扫描电流500～720 mA、探测器64 mm×0.625 mm、矩阵512×512。扫描完成后,通过ADW4.5 图像工作站进行曲面重组(CPR)、容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重组(MPR),获得右冠状动脉、左主干、左前降支、对角支、回旋支的数据信息［4］。

1.2.2 DSA 检查 仪器为美国GE I-nova3100 系统数字平板血管造影机,每秒20 帧采集图像,并保存。常规桡动脉入路,体位投照采用Judkins 法［5］。入路优先选择右侧桡动脉,局部消毒后铺无菌巾,应用1%的利多卡因(1 ml)行局部浸润麻醉,麻醉生效后穿刺,置入6F 动脉鞘,经动脉鞘注入5000 U 的肝素或者1 mg/kg的依诺肝素。优先选择5F 共用导管作为造影导管,如果插管不成功,则使用5F Judkins 造影管或者其他类型的造影管。左冠状动脉的投照体位：正位+头、左前斜+头(左肩位)、右前斜+头(右肩位)、右前斜+足(右肝位)、左前斜+足(蜘蛛位)。右冠状动脉的投照体位：正位+头、左前斜位、右前斜位。造影检查过程中,密切观察患者的表现,是否出现不适感,关注患者心电图、生命体征的变化,及时补液,以免患者出现迷走反射。观察穿刺部位是否出现红肿、渗血［6］。造影结束后,用桡动脉止血器进行止血。

1.3 观察指标 以病理学检查结果作为金标准,比较两种方法的诊断准确率及对不同位置(左冠前降支、左冠回旋支、对角支、右冠)心肌桥的检出准确率。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两种方法的诊断准确率比较 冠状动脉CTA 的诊断准确率为97.92%,显著高于DSA 的68.75%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两种方法的诊断准确率比较［n(%),n=96］

2.2 两种方法对不同位置心肌桥的检出准确率比较病理学检查结果显示,心肌桥在左冠前降支35例,左冠回旋支30例,对角支17例,右冠14例。冠状动脉CTA 对左冠前降支、左冠回旋支、对角支、右冠心肌桥的检出准确率分别为100.00%、100.00%、94.12%、92.86%,均高于DSA 的71.43%、73.33%、64.71%、57.14%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两种方法对不同位置心肌桥的检出准确率比较［n(%)］

3 讨论

心肌桥属于先天性的解剖变异,主要病理特点是冠状动脉主干、分支的某一节段在心肌纤维内走行,收缩期时,因挤压而导致该节段的冠状动脉狭窄、闭塞［7］。大部分患者并没有明显症状,也有部分患者出现心肌缺血的相关表现,比如心悸、心绞痛等。

数据显示,心肌桥通过以下因素造成心肌缺血：首先,冠状动脉血流量降低,动脉内的血流储备下降从而对于冠状动脉动脉压迫增强,这在收缩期表现更明显,当心率较快时,舒张期缩短、心肌的耗氧量增加造成心肌灌注不足,进一步引发缺血［8］；其次,心肌桥通过对冠状动脉的压迫引起内皮功能受损,从而损伤血管内膜引起冠状动脉痉挛；另外,心肌桥压迫冠状动脉,导致血流动力学的改变,使得血管壁上附着与聚集众多的低密度脂蛋白,因此心肌桥也是冠状动脉粥样硬化的危险因素［9］。

尽管DSA 是现阶段诊断冠心病的金标准,但这种检查方法并不能有效检出冠状动脉血管与深度心肌,在冠状动脉狭窄、心肌桥等疾病的诊断中具有局限性［10］。而且DSA 无法显示狭窄的斑块结构,也无法清晰呈现冠状动脉管壁外的影像。CTA 的优势不仅在于无创,而且能够清晰显示出患者冠状动脉的主干、分支,以及冠状动脉管腔的狭窄特点,为医生全面了解冠状动脉的狭窄程度提供了可靠的参考数据。CTA 还能够通过三维、动态的方式呈现患者的病症［11,12］,医生可以全面、直观的从多个角度观察图像,详细了解患者冠状动脉的栓塞、狭窄、钙化情况,最终对患者的病情做出客观评价,为临床治疗奠定良好基础。另外,冠状动脉CTA 对空间与密度的分辨率高,能对冠状动脉管腔以及血管壁、周围血管进行充分观察,立体的显示冠状动脉以及周围心肌的解剖关系,准确测量壁冠状动脉的长度与狭窄度［13-15］。本次研究结果显示：冠状动脉CTA 的诊断准确率为97.92%,显著高于DSA的68.75%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。病理学检查结果显示,心肌桥在左冠前降支35例,左冠回旋支30例,对角支17例,右冠14例。冠状动脉CTA 对左冠前降支、左冠回旋支、对角支、右冠心肌桥的检出准确率分别为100.00%、100.00%、94.12%、92.86%,均高于DSA 的71.43%、73.33%、64.71%、57.14%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。但是临床显示,冠状动脉CTA 的检查过程需要患者紧密配合,当患者心率过快或心率不齐时可能影响成像质量,因此检查过程中需要对其心肾功能以及对比剂的使用严格限定,不然会影响判断的准确性。另外,操作医师的熟练程度也会对图像的质量与诊断结果有一定影响,因此其作为一种检查手段,也存在一定的局限性［16］。

综上所述,与DSA 检查相比,冠状动脉CTA 检查更能够直观、清晰的显示心肌桥以及血管形态学特点。在临床实践中,为了进一步提高诊断准确率,建议医生在参考影像学数据、信息的同时,结合患者的临床症状进行综合判断。