基于德尔菲法及共识会议法的《股骨头坏死中医疗效评价标准（2019年版）》临床疗效评价方法研究*

朱瑞征，李文龙，薛志鹏，陈卫衡

（北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨科常见疑难病[1-2]，中医药干预ONFH早中期的疗效优势逐步得到认可，相关诊疗指南也对中医药进行了推荐[2-5]。然而现有的疗效判定标准[6-8]仍不完善，不利于中医药治疗ONFH临床及科研的发展。《股骨头坏死中医疗效评价标准（2019年版）》[9]工作组基于核心指标集（core outcome set，COS）的理念[10]，通过德尔菲法及共识会议法，在文献研究和前期研究基础上，对ONFH中医疗效评价标准进行多学科专家意见调查，结合了近年来的骨坏死指南推荐的疗效评价方法，创新性提出了从临床和影像两方面评价ONFH的中医疗效。因其简捷、实用，发布一年多以来，其引用率居同时期股骨头坏死中西医文献前列。本研究为《股骨头坏死中医疗效评价标准（2019年版）》中临床疗效评价部分，本文就制定过程进行总结和分析。

1 资料与方法

1.1 文献研究 在方法学专家指导下，查阅中国知网、万方、维普、PubMed、Cochrane Library和EmBase数据库，检索中医药治疗ONFH的临床研究并最终纳入文献662篇。根据原始文献提取临床结局指标清单，经过规范的合并、术语表达，按照不同类别进行区分，形成ONFH中医临床研究的核心指标集调查问卷。

1.2 德尔菲法

1.2.1 调查问卷 以结局指标名单为基础，构建专家问卷与患者问卷。专家问卷至少两轮，将每轮的专家意见整理总结为参考资料，以供下次专家分析论证，提出新的意见；患者问卷进行一轮。

1.2.2 专家调查问卷

1.2.2.1 问卷内容（1）问卷说明：项目介绍、专家知情同意及问卷填写说明；（2）专家基本信息：姓名、性别、年龄、专业领域、学历、职称、专家地域分布等；（3）结局指标清单；（4）开放性填写项：供专家补充结局指标和专家意见。

1.2.2.2 第一轮问卷 在文献研究基础上形成结局指标清单，初步构建ONFH中医临床研究的核心指标集第一轮调查问卷；专家根据自己经验赋值，并补充其他重要的临床结局指标。

1.2.2.3 第二轮问卷 整理分析第一轮问卷并在此基础上，根据专家意见更新问卷结构，进一步归类整理结局指标，同时增加专家补充的结局指标，形成第二轮调查问卷。

1.2.3 患者问卷 采用半结构化式的患者问卷，医师向患者解释说明研究内容，在患者知情同意后填写问卷；问卷内容包括患者信息及对应的便于理解的结局指标清单，如患者仍不理解，则由医师及时解释以保证患者理解结局指标含义。问卷的末尾设立开放性填写项供患者补充发表意见。

1.2.4 问卷指标的评价方法 应用9分Likert评分法对两轮专家问卷调查表的指标进行评价，其中不重要为1～3分，一般重要为4～6分，非常重要为7～9分。患者问卷由患者依据主观认为的重要性对结局指标进行选择，最终根据频数确定患者问卷结局指标的重要程度。

1.2.5 专家选择 参加问卷调查的专家均为国内长期从事骨伤科临床、教学与科研的高年资中医临床、中西医临床、西医临床、药学、方法学和护理专家，共73位，地域覆盖国内15个省市。

1.2.6 数据分析 应用SPSS 22.0统计分析专家积极系数、专家意见集中程度、专家意见协调程度。（1）专家积极系数：统计专家问卷的回收情况分析专家的关注度和支持度。回收率=填写问卷的专家数量/问卷的发放总数×100%。回收率≥75%可确保问卷的准确性[11]。（2）专家意见集中程度：计算各指标的平均数（x）、标准差（s），x值越大，提示该指标的重要性越大，专家意见越集中。（3）专家意见协调程度：计算变异系数（CV）及Kendall’s W协调系数（W）分析专家意见的协调程度。CV＜15%视为专家对某项指标的意见集中程度高。协调系数在0～1之间，越接近1说明协调程度越高。采用χ2检验对协调程度进行分析。

1.3 共识会议法

1.3.1 共识会议流程 在德尔菲法的两轮问卷之后，通过共识会议确定最终的中医药治疗ONFH的核心指标集。首先确定共识会议的时间、地点和与会人员，共识会议时间为2018年7月21日8:00:00—12:00:00，会议地点为北京，参会专家共30人，中医15人，西医13人，方法学1人，中药药理学专家1人。会议期间会议秘书对前期文献及问卷研究结果进行汇报，并说明共识的条目。参会专家独立填写投票单后，统计票数，若超过70%的专家认为某结局指标非常重要（7～9分）且少于15%的专家认为该指标非常不重要（1～3分），即认为该结局指标达成共识并纳入核心指标集。

1.3.2 共识会议内容（1）详细说明中医药治疗ONFH核心结局指标的研究方法流程；（2）专家综合核心指标集的原则对共识条目中的结局指标依次投票，最终形成中医药治疗ONFH的核心指标集；（3）讨论明确核心指标集中结局指标的测算方法及权重比例，最终形成便捷实用高效的疗效评价方法。

2 结果

2.1 德尔菲法专家积极系数及专家组基本信息 两轮专家问卷均通过电子版和会议现场纸质版发放，第一轮问卷发放73份收回67份，第二轮问卷发放73收回60份。两轮专家积极系数分别为91.78%（67/73）和82.19%（60/73），表明专家有较高的关心度。来自全国15个省市的专家参与问卷调查，具有丰富的临床经验和学术造诣。（见表1）

表1 德尔菲调查问卷专家基本信息

2.2 专家意见评价5个临床结局指标作为潜在的核心临床结局指标进入到共识会议阶段。变异系数CV均＜15%，说明专家评分的离散度较小；专家的协调系数W=0.504（χ2=237.995，P＜0.001），一致性较好。（见表2）

表2 潜在核心临床结局指标

2.3 患者问卷结果 患者问卷调查103例患者（男64例，女39例），年龄18～90（45.90±14.29）岁，病程1～144（21.07±21.12）个月。两名研究人员对患者填写的结局指标规范化处理。（见表3）

表3 患者问卷结局指标重要性排序（前10）

2.4 共识会议法结果 经过两轮的共识会议专家商议投票，遴选出VAS评分、关节活动度、行走距离3个临床结局指标推荐纳入疗效评价方法，排除人工关节置换率和中医证候积分2个临床结局指标。同时确定测量方法及计分方式，关节活动度使用屈曲度数测量：将正常值130°设置为0分，以10°为单位递减，小于40°计10分，分数越高代表屈曲度数越小[89.66%（26/29）专家同意]。行走距离评分：将1000 m及以上距离设置为0分，以100 m为单位递减，0 m（室内）设置为10分，分数越高代表行走距离越短[79.31%（23/29）专家同意]。（见表4、图1～3）。

图1 疼痛VAS评分示意图

表4 共识会议测量方法及计分结果

将3项临床核心结局指标的权重比例经过专家进一步投票按照5∶3∶2计入总分[93.10%（27/29专家同意]，形成最终的中医药治疗ONFH临床疗效评价方法。（见表5）

图2 屈曲度评分示意图

图3 行走距离评分示意图

表5 结局指标计分方法及系数结果

2.5 中医药治疗ONFH临床疗效评价方法 工作组在核心指标集理念的指导下，经过文献的系统评价结合指南推荐、临床医师与患者的问卷调查和共识会议，建立了ONFH中医临床研究的疗效评价方法，明确了测量方式和计分方式，形成了高效便捷的临床疗效评价方法。本评价方法包括VAS评分（0～10分，系数0.5）、屈曲度（0～10分，系数0.3）和行走距离（0～10分，系数0.2）。3项指标分别评分后，与各自系数相乘后求和即为临床表现分值，共10分，分数越高，代表临床症状和体征越严重。

3 讨论

3.1 构建股骨头坏死中医疗效评价标准的必要性 中医药治疗作为ONFH的重要治疗手段已被推荐用于治疗不同临床分期分型或不同中医证型的ONFH患者[12-13]，然而，对中医药干预的疗效评价未得到充分的认可。其中很大一部分原因是缺乏一种通用且适合用于保关节治疗的评价系统或工具。COS的发展为解决临床研究中结局指标的选择提供了新的思路。基于COS理念，《股骨头坏死中医疗效评价标准（2019年版）》工作组通过系统的文献综述与评价、德尔菲法、共识会议法，选择中医药治疗ONFH的核心结局指标集，建立了中医药治疗股骨头坏死的疗效评价方法。

Harris评分（harris hip score,HHS）为目前常用的ONFH疗效评价指标，最初用于评估全髋关节置换术（THA）的疗效，分为疼痛、关节功能、活动范围和关节畸形四大部分（共100分）。HHS综合评价了疼痛、髋关节功能和日常生活能力，因其内容设置全面，各项分值合理，已被广泛应用于髋关节各种疾病的疗效评价[14-16]。然而，HHS部分项目的设置及分值在评价保关节治疗ONFH的疗效时并不适用[17]。如HHS总分尚不能直观反映出髋关节具体维度的改善情况；对于本应需要保护性负重却因不了解病情而未使用助步器的ONFH患者，在治疗和进行保护性负重后的近期疗效随访中，HHS中辅助行走项目分值不升反降，进而影响HHS总分值变化而难以判断真实疗效情况；关节活动度不仅采用多个方向的活动度评分，且将每一方向的活动度再次划分了范围并赋予了不同的系数，操作复杂且费时；在疗效的结局变量方面[18-19]，多数试验设计采用了“有效率”“优良率”等作为评价指标，但测量方法不尽相同，严重影响了结果的可靠性、可重复性。《股骨头坏死中医疗效评价标准（2019年版）》应用简单便捷的测量计分方式，对以往ONFH疗效评价标准进行了优化，具有更好的可操作性，规范了中医药治疗ONFH的疗效评价，有助于相关研究疗效间的横向比较。

3.2 评价指标集的选取及权重 疼痛是影响股骨头坏死患者日常生活质量的重要因素，有效缓解疼痛是医患双方追求的首要目标。在HHS、Charnley评分等股骨头坏死疗效评价方法[7,20-21]中，疼痛的权重都在30%～50%，且研究者将疼痛的改善作为股骨头坏死中医疗效评价优先观察的指标之一[22-24]。在疼痛评分方面，VAS评分临床应用最为广泛。本研究中专家均认为应当将髋关节疼痛的改善作为股骨头坏死中医疗效评价的指标之一，且患者关注的结局指标问卷中疼痛[88.35%（91/103）]也居于首位。评分方面采用VAS评分，权重为0.5，说明采用VAS评分评价中医疗法改善ONFH患者的疼痛情况既符合临床应用，又集成了专家、患者意见。

屈曲度为评价髋关节活动度的疗效评价指标，权重为0.3。髋关节屈曲功能在日常生活中占据十分重要的位置，如行走、穿鞋袜、上下楼梯等。HHS评分中将屈曲功能作为髋关节活动度中最重要的评分指标。JOA评分、Charnley评分等[20-21]其他髋关节疾病评分标准，也将髋关节屈曲功能作为重要的观测指标，且已经作为评价指标用于评估股骨头坏死保髋治疗的临床疗效[25-26]。此外，亦有研究[27-29]将髋关节屈曲作为独立的观察指标分析治疗前后关节功能的改善情况。以上研究都肯定了屈曲功能在髋关节各方向活动中的重要性。本研究中89.66%（26/29）的专家及64.08%（66/103）的患者认为应当将髋关节屈曲功能的改善作为股骨头坏死中医疗效评价的指标之一，并认为屈曲功能的改善对于ONFH患者髋关节功能的恢复最重要且更加直观准确。因此将髋关节屈曲功能作为中医疗法改善ONFH患者的髋关节功能的结局指标，既具有简、便、效的优势，又有助于临床及科研的发展。

行走距离作为测定日常生活能力的评价指标，权重为0.2。行走距离为体现日常生活能力的重要指标[30]，且已有研究[31]将行走距离作为单独的评价指标以评估治疗前后患者日常生活能力的改善情况。本研究中79.31%（23/29）的专家及47.57%（49/103）的患者认为，可将行走距离作为中医疗法改善股骨头坏死患者日常生活能力的指标。行走距离测试中负重行走的直观表现能反映股骨头坏死引起的关节面塌陷、骨关节炎进展程度等病理改变，因此将行走距离作为股骨头坏死中医疗效评价指标既能体现出股骨头坏死患者日常生活能力的改善情况，又能满足临床及科研的需求。

4 结 论

本研究应用德尔菲法及共识会议法形成了《股骨头坏死中医疗效评价标准（2019年版）》临床疗效评价部分的推荐共识，合理体现了专家经验，可为股骨头坏死中医疗效评价的规范化提供参考和依据，且已经得到临床应用认可。但本研究尚存在一定局限性，如征询的专家数量、专业限制及德尔菲调查自身的偏倚。今后仍需要开展更大的同行评议和更多的临床研究来进行验证。