39 例成人继发性噬血细胞综合征实验室检查及临床分析

张梦潇 汪英颖 刘亚楠 卢 瑞 张爱边 左学兰

武汉大学中南医院血液内科 湖北 武汉 430071

噬血细胞综合征又称噬血细胞性淋巴组织细胞 增 多 症（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH），是一种罕见的、危及生命的疾病，其特征是细胞毒性淋巴细胞和巨噬细胞失去控制地活化，导致细胞因子介导的组织损伤和多器官功能障碍，在成人中越来越多地被发现［1］。由于目前对于成人继发性HLH 的病因学、临床表现、诊断等方面的认识不足，所以可能导致诊断延误。如未及时诊治，病情进展迅速，增加患者死亡风险，因此早期诊断极为重要。为了提高对该病的认识，现对武汉大学中南医院收治的39 例成人继发性HLH 患者的临床资料进行回顾性分析。

1 材料与方法

1.1 一般资料收集2014 年1 月至2020 年6 月在武汉大学中南医院诊断的39 例继发性HLH 患者的临床资料，患者入组标准参照国际组织细胞协会HLH‑2004 诊断标准［2］，符合以下 8 条诊断指南中的5 条：①发热超过1 周，热峰超过38.5 ℃；②脾脏肿大（肋缘下≥3 cm）；③血细胞减少，包括血红蛋白（Hb）≤90 g/L，血小板计数（PLT）≤100×109/L，中性粒细胞<1.0×109/L，且排除骨髓造血功能减低所致；④高脂血症［（甘油三酯（TG）≥3 mmol/L］和（或）低纤维蛋白原血症［（纤维蛋白原（FIB）<1.5 g/L］；⑤在骨髓、脾脏或者淋巴结内找到噬血细胞；⑥铁蛋白（SF）≥500 ng/mL；⑦NK 细胞活性降低或缺如；⑧可溶性sCD25 升高。

1.2 研究方法

1.2.1 观察指标 收集HLH 患者的性别、年龄、原发病、临床表现、治疗转归等临床资料及相关实验室检查结果，如血液常规、凝血功能、SF、TG、肝肾功能、血培养、血EB 病毒（EBV）抗体和EBV‑DNA，骨髓穿刺及活检、风湿免疫学指标、细胞因子、NK 细胞活性、sCD25 和影像学（包括 B 超或CT）检查结果等，分析临床特征、实验室检验结果及预后特点。

1.2.2 随访 对于出院的患者采用电话方式进行随访，随访时间12 个月。对于生存患者，总生存时间定义为诊断时间至随访时间；对于死亡患者，生存时间定义为确诊时间至死亡时间。

1.3 统计学方法采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行统计分析，计量资料采用Shapiro‑Wilk 进行正态分布检验，符合正态分布用表示，两组间差异比较用t检验。不符合正态分布采用中位数（四分位数间距）［M（P25，P75）］表示，两组间差异比较用非参数检验。Kaplan‑Meier 生存分析法绘制生存曲线，使用 Log Rank（Mantel‑Cox）比较各组差异。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病 因 分 布39 例 成 人 HLH 患 者 中 ，9 例（23%）患者存在两种或两种以上的原发病。以血液系统肿瘤相关HLH（15 例）最常见，而其中又以淋巴瘤（13 例）居多；感染相关 14 例 HLH 患者中以EBV 感染为主，其它病原菌感染也有发生；4 例免疫系统疾病中2 例为成人Still 病，其他2 例分别为风湿病和系统性红斑狼疮（SLE）。具体病因分布见表1。

表1 39 例成人HLH 患者的病因分布

2.2 临床表现39 例患者中男17（44%）例，女22（56%），年龄20~82 岁，平均发病年龄50.6 岁。所有患者均有持续性发热（>38.5 ℃，发热超过1 周），3 例（8%）患者伴有皮疹，9 例（23%）浅表和（或）腹腔淋巴结肿大，脾肿大29 例（74%），肝肿大15 例（38%），浆膜腔积液8 例（20%），呼吸系统受累15例（38%），3 例（8%）患者病程中神经系统受累，患者表现为头痛、嗜睡、抽搐。

2.3 实验室检查39 例继发性HLH 患者均有不同程度的血细胞减少（两系及两系以上），32 例（82%）铁蛋白升高（≥500 μg/L），21 例（54%）患者有高甘油三酯血症（≥3 mmol/L），18 例（46%）纤维蛋白原降低（<1.5 g/L），32 例（82%）乳酸脱氢酶水平（LDH）有不同程度升高，12 例（30%）丙氨酸氨基转移酶（ALT）和（或）天冬氨酸氨基转移酶（AST）超过正常值上限的2 倍，26 例（67%）存在凝血酶原时间（PT）和（或）活化部分凝血活酶时间（APTT）的异常，24 例（62%）患者细胞因子白细胞介素‑6（IL‑6）有不同程度的升高。有 7 例患者检测了NK 细胞活性和sCD25 水平，结果显示NK 细胞活性皆低于正常参考值，sCD25 水平皆大于≥2 400 U/L，32 例患者家属由于经济等原因拒绝此项目检测。39 例患者均进行了骨髓穿刺细胞学检查，其中25 例（64%）可见噬血现象。

2.4 治疗和转归39 例患者中有23 例因经济等原因未使用依托泊苷（VP‑16）治疗，仅根据病情需要给予保肝、护胃、输注红细胞、血小板、冷沉淀及营养支持等。其他16 例患者主要治疗方案如下：血液系统肿瘤相关HLH 患者多采用CHOP（环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松）、CDOP（环磷酰胺+脂质体阿霉素+长春新碱+泼尼松）、R‑FC（利妥昔单抗+氟达拉滨+环磷酰胺）等化疗方案联合HLH94（地塞米松+依托泊苷）或HLH2004（地塞米松+依托泊苷+环孢素）方案进行治疗；噬血控制不佳者采用挽救治疗DEP（脂质体阿霉素联合依托泊苷和大剂量甲泼尼龙）方案；感染相关患者给予抗感染联合HLH94 方案进行治疗；自身免疫疾病相关患者采用羟氯喹联合HLH94 或HLH2004 方案进行治疗；妊娠期合并感染者引产后采用HLH94或DEP 方案进行治疗；其他原因未明等患者采用HLH94 方案和对症支持治疗。39 例HLH 患者存活13 例（33%），死亡26 例（67%）。在我院内死亡患者7 例，死亡原因多为全身多脏器功能衰竭。病情加重、放弃治疗出院的患者15 例于出院后2 周内死亡，4 例于出院后1 个月内死亡。

2.5 死亡组与存活组病例的各项实验室指标结果比较死亡组患者的LDH、CRP 和IL‑6 水平明显高于存活组（P<0.05）；两组患者的 Hb、WBC、PLT、AST、ALT、肌酐、血清SF、TG、PT、APTT、FIB 水平差异则无统计学意义。见表1。

表2 存活组（13 例）和死亡组（26 例）各项实验室指标结果比较[;M(P25,P75)]

组别存活组Hb(g/L)87.75±27.78死亡组85.36±21.23 t P 组别存活组死亡组t P 0.299 0.767 IL‑6(pg/mL)29.18(19.20,56.32)172.18(106.09,285.85)-4.409<0.001 WBC（109/L）4.32(2.59,6.90)3.73(1.48,6.94)-0.626 0.532 PT(s)12.20（11.10,13.00）12.40（11.53,13.95）-0.656 0.512 PLT(109/L)90(39,97)42.50(16.75,98.05)-1.058 0.290 APTT(s)34.12±7.04 34.28±6.15 0.720 0.943 AST(U/L)47(20,77)65.50(35.25,194.25)-1.147 0.251 SF（ng/mL）2.18（1.31,7.30）3.04(2.15,6.39)-0.954 0.340 ALT(U/L)25(20,55)59(26.75,97.50)-1.564 0.118 TG（mmol/L）2.52(1.93,3.58)3.30(2.31,4.97)-1.400 0.161肌酐（μmmol/L）56.70(38,78.40)62.95(48.25,81.85)-0.953 0.340 FIB（g/L）2.12(1.47,2.60)1.32(1.16,3.12)-1.326 0.185 LDH（U/L）298(224,445)839.50(562.25,967.75)-3.248 0.010 CRP(mg/L)5.57(4.66,12.23)24.20(13.08,69.85)-3.337 0.010

2.6 生存分析9 例多病因患者和30 例单病因患者生存分析见图1。多病因组的患者1、3 及6 个月的生存率分别为55.56%、33.33%、11.11%，单病因组的患者1、3 及6 个月的生存率分别为86.67%、53.33%、43.33%，根据 Log‑rank 统计，P=0.045，两组差异有统计学意义。

图1 多病因组与单病因组患者生存曲线

11 例感染 EB 病毒与 28 例未感染 EB 病毒患者的生存曲线见图2，EB 病毒感染相关患者确诊后1、3 及6 个月的生存率分别为72.73%、36.36%、9.1%，未感染 EB 病毒 1、3 及 6 个月的生存率分别为 82.14%、53.57%、46.43%，根据 Log‑rank 统计，P=0.036，两组差异有统计学意义。

图2 感染EBV 与未感染EBV 患者生存曲线

3 讨论

噬血细胞综合征（HLH）是由多种致病因素引起的进展迅速危及生命的疾病。HLH 根据病因可以分为原发性和继发性，原发性HLH 和多种基因突变有关，多发生于儿童；继发性HLH 主要与感染、肿瘤、自身免疫性疾病、药物、手术等有关，继发性 HLH 多见于成人［1］。本研究 39 例患者基因检测未发现和原发性HLH 相关的基因突变，除了2 例未找到明确病因外，其余均有明确原发病。

本研究23%的患者存在两个或两个以上的潜在原发病因，多种致病因素使患者病情更加凶险，生存分析结果表明存在多种潜在致病因素比存在单个致病因素患者病情进展更快，存活率低于单个致病因素患者。如一例NK/T 型淋巴瘤，初诊时未找到病原菌感染的证据，在化疗过程中出现发热、肝功能受损以及EBV 和真菌感染，血SF 明显增高，凝血功能异常等，随后加用HLH2004 治疗方案后，病情未有好转且出现骨髓抑制。Lehmberg 等［3］认为恶性肿瘤化疗期间HLH 的发展与触发感染有关，而这些感染是化疗诱导的免疫抑制的结果，在恶性肿瘤引发的HLH 患者中，感染可能是共同诱因，因此对于接受化疗的肿瘤患者，特别是出现骨髓抑制情况应警惕病原菌的感染。

本研究中15 例肿瘤相关患者皆为血液系统肿瘤，以淋巴瘤多见。这些患者通常早期确诊为血液肿瘤，在给予合适的化疗方案后未达到临床预期效果，反而呈现两系或三系血细胞继续降低、SF 升高、高脂血症、凝血功能障碍等临床表现，但由于个别患者拒绝做NK 细胞活性和可溶性sCD25 的检测以及由于此时患者骨髓涂片未显示噬血现象，导致临床上未及时确诊HLH，患者预后很差。有些患者初诊时复杂的临床表现干扰了对HLH 的早期诊断，如本研究1 例患者因间断无诱因发热30 余天入我院就诊，未找到明确病原菌，并且排除了自身免疫系统疾病以及实体肿瘤的可能。给予护肝降酶退黄等治疗后，患者仍发热，病情无好转，入院15 d后，患者病因仍不清楚，且肝脾逐渐增大，ALT 和AST 持续增高，WBC 和 Hb 逐渐降低，淋巴结活检以及骨髓细胞学检查示疑似淋巴瘤，但未见噬血现象，综合全身状况考虑HLH，然而此时患者已出现循环衰竭和严重的肝功能衰竭症状，给予HLH94治疗后，病情仍逐渐加重，转院不久后死亡。此病例在未明确血液肿瘤类型前即表现出HLH 倾向，隐匿的原发病导致诊断的延误，使患者错过最佳治疗时机。

本文中血液系统肿瘤相关HLH 最常见，然而在其它报道中继发性HLH 的潜在疾病中感染最常见［4］，差异可能是样本量和地域不同造成的。本研究中单纯感染者中以EBV 感染最常见，其次是真菌感染，其它病原菌均已在过往文献中被报道。本研究中EBV 感染患者皆有发热，且持续时间超过1周，经过抗病毒治疗后，体温未能降到正常水平，肝功能未有明显改善，而在既往的研究中认为EBV 感染引起的肝功能异常程度较轻且多数能自愈，成人EBV 感染患者发现发热的天数越长，越有可能进展为HLH［5］。本研究中1 例患者因间断发热2 个月入院，精神差，皮肤可见出血点，在排除其他系统疾病后发现存在EBV 感染，经抗病毒治疗以及其它支持治疗后患者仍然间断发热并且出现多器官功能障碍综合征，而后骨髓细胞学检查可见噬血细胞，结合患者出现三系血细胞减低、高脂血症和低纤维蛋白原血症，考虑为继发性HLH。然而由于患者入院初期就有感染性休克和多器官功能衰竭而掩盖了HLH 的症状，使病情混杂难辨，因此未意识到此时已发展为HLH，而没有及时检测SF 以及发现骨髓或者脾脏的噬血现象等，导致确诊HLH 时间过长而错过临床最佳治疗时机。本研究的生存分析曲线提示EBV 感染者存活率低于未被EBV 感染者，因此临床中遇到EBV 感染患者热程长，肝功能损害明显，抗病毒治疗效果欠佳应完善HLH 的相关检查。

目前关于妊娠期出现HLH 国内外均缺少大样本病例资料的研究，本研究中的2 例妊娠期合并感染的患者首发症状皆为发热和阴道流血，抗感染治疗不佳，检测结果提示三系血细胞减少、肝脾肿大、SF 升高、多器官功能衰竭。Tumian 等［6］发现由于围产期患者更易存在免疫功能紊乱倾向，此时出现感染，发生HLH 的风险大大增加。

自身免疫系统疾病相关HLH 在成人患者中与恶性肿瘤相关HLH 相比，预后较好［7］，本研究中4例自身免疫系统疾病相关HLH 患者生存期均超过12 个月。2 例原因未明的患者不排除感染的可能，在临床上由于检测方法、感染阶段等原因，微生物检测容易呈阴性。

HLH 患者存在高水平的 IL‑1β、IL‑6、IL‑12、IL‑16、IL‑18、TNF‑α 和 IFN‑γ 等细胞因子在体内形成“细胞因子风暴”，导致多器官、多系统受累［7］，本研究在随访期内死亡的患者的LDH、CRP 和IL‑6 水平均高于存活组。血清IL‑6 可作为判断患者病情严重程度及预后的重要指标［8］，建议有条件的医院开展此项目的检查。LDH 和CRP 是非特异性但较敏感的炎性标志物，血清LDH 水平显著增高是HLH 急性期的标志之一，并可作为HLH 缓解及复发的预测指标，而超敏CRP 可能对远期预后意义不大［9］。

目前诊断继发性HLH 采用的是HLH‑2004 诊断标准，主要来自儿科患者的研究。对成人患者用此诊断标准时，潜在的恶性肿瘤可能成为主要的混杂因素，因此可能导致诊断延误。本研究82%患者SF 升高，在没有铁代谢紊乱、溶血或多次输血的情况下，SF 升高应怀疑HLH 的可能，当SF≥500 ng/mL 为诊断标准时对确诊HLH 的灵敏度为84%，SF≥1 000 ng/mL 对确诊HLH 的灵敏度为90%，特异度为96%，同时SF 的动态变化也可作为监测HLH活动的指标［5］；64%患者在骨髓检查中发现噬血现象，但在骨髓、淋巴结或肝脏中的噬血细胞现象既不是敏感的，也不是特异性的，因此未检测到噬血现象也不可轻易排除HLH 的可能［7］，有些患者需多次骨穿才可能发现噬血现象。虽然sCD25 水平是诊断HLH 的敏感指标，但是很多医院尚无此项检查，增加了HLH 早期诊断的难度。

本研究发现转氨酶、凝血因子等反映肝功能的指标在确诊前可出现异常，提示这些指标可能对早期诊断有帮助。唐伟萍等［10］在研究中发现92 例既往无肝炎病史的患者均有不同程度的肝功能异常，且肝功能的损害程度与HLH 的预后有关。Fardet等［11］提出了 H‑score 评分用于诊断继发性 HLH 患者，H‑score 评分与 HLH‑2004 诊断标准相比，增加了肝功能相关指标的检查。Debaugnies 等［12］在多中心队列研究中发现，H‑score 评分对于诊断成人继发性HLH 比HLH‑2004 标准更敏感，因此在临床上诊断成人继发性HLH 时，H‑score 评分也可作为参考。

总之，成人继发性HLH 病因复杂，累及多个器官和系统，患者在原发病的基础上，常规方案的治疗后病情未改善并且出现长时间发热、肝功能损伤、两系或三系血细胞减少、血清铁蛋白升高、炎症指标的异常升高等情况，应尽早完善HLH 的相关检查。而对于无法确定原发病的继发性HLH，确诊难度更大，患者可能辗转各科室而无法及时确诊，错过最佳治疗机会，因此提高各科室对HLH 的认识以及加强多学科的合作至关重要。