快速康复护理在全子宫切除术合并高血压围手术期中的应用

张汉萍 李萍 游美凤

高血压是比较常见的一种心血管疾病，中国高血压调查数据显示，2012—2015 年我国18 岁及以上居民高血压患病粗率为27.9%（标化率23.2%）[1]。当前在妇科手术中，患者合并高血压的现象比较常见。本研究的宗旨是降低子宫切除合并高血压患者手术后的并发症，加快患者康复，提高患者满意度。快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用有循证医学证据证明围手术期可靠的措施，有效降低手术创伤的应激反应，减少术后并发症，提高围手术期的安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的[2]。近年来，该理念也被广泛应用于妇科疾病的手术过程中。腹腔镜全子宫切除术合并高血压患者术后给予快速康复外科理念护理是降低其术后并发症的重要措施[3]。本研究将快速康复护理措施应用于腹腔镜全子宫切除术合并高血压患者的围手术期护理中，优化多种术前、术后护理措施，有效缩短了患者术后卧床时间、肛门排气时间、进食时间，术后住院时间、降低了术后并发症，提升了患者满意度。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取厦门大学附属妇女儿童医院 / 厦门市妇幼保健院2018 年6 月—2021 年1 月因宫体或宫颈疾患合并高血压行全子宫切除术的患者120 例作为研究对象。患者的一般资料包括：年龄35 ～70 岁，平均（51.55±1.50）岁；病程时间1 ～8年，平均（3.45±0.46）年，疾病有子宫腺肌病、多发性子宫肌瘤、宫颈原位癌、子宫内膜不典型增生、子宫脱垂等，患者均无生育要求；高血压的诊断标准，根据《中国高血压防治指南2018 年修订版》[1]，在未服用降压药物的情况下，非同日3 次测量血压，收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），患者血压均达到高血压的诊断标准。手术方式均选择腹腔镜下全子宫切除术。两组患者病情、麻醉方法、手术名称一致。纳入标准：（1）患者诊断明确；（2）符合临床腹腔镜全子宫切除手术指征；（3）患者及家属均知情并签署知情责任书；（4）3 d 内未使用抗凝类药物。排除标准：（1）合并肝肾功能障碍；（2）严重心肺功能不全者；（3）存在明显出血倾向、自身免疫功能缺陷者；（4）存在麻醉禁忌证者；（5）合并严重认知功能障碍、意识不清无法配合者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者采取全子宫切除术围手术期常规护理措施，包括入院宣教，术前禁食8 h、禁饮6 h 及常规宣教，术后监测患者生命体征变化，观察引流液的颜色、性状、量是否异常，指导患者术后第2 天下床活动、观察患者肠道功能、阴道出血等情况。

1.2.1.1 心理指导 责任护士及时发现患者情绪上的焦虑和心理上的反应，沟通解释和宣教指导贯穿于整个术前术后，医护团队保持与家属的良好沟通。若有焦虑影响睡眠的患者，利用多学科会诊，给予镇静催眠药，让患者积极配合治疗和护理。

1.2.1.2 疼痛管理 术前1 d 进行疼痛相关知识的宣教，使患者了解引起疼痛的原因、疼痛的分类和程度、如何缓解疼痛。指导患者应用数字评价量表（numerical rating scale，NRS）实施自我疼痛评分。术后使用镇痛泵、分散注意力、听音乐等方法减轻患者疼痛。

1.2.1.3 高血压护理 保持情绪稳定，督促按时按量服药，看服到口，适当活动，避免剧烈运动，观察有无头晕、头痛或体位性低血压等症状。术前监测血压，术前12 h 至送手术室前连续3 次血压值均控制在正常范围。若血压波动明显时，指导其卧床休息，让患者说出心里顾虑，让其保持舒畅愉悦的心情。术后密切观察血压波动情况。

1.2.2 试验组 实施常规护理措施的基础上，在饮食护理、活动方式和引流管护理均采用快速康复外科护理措施，具体如下。

1.2.2.1 术前饮食指导 患者术前禁食6 h，禁饮2 h；加强术前营养，低盐、低脂、高蛋白饮食，指导患者术前2 h 喝5%葡萄糖200 mL，无特殊情况术前不需要口服泻药或清洁肠道准备。

1.2.2.2 早期进食 术后尽快恢复饮食，减少胃肠道不适症状。术后2 h 清醒者可进食清流质饮食 30 ～50 mL[4]，少量多次，观察胃肠道反应，若无恶心、呛咳、呕吐等症状，术后6 h 给予清淡半流质，次日进肉沫稀饭、面线等半流质饮食，未排气前避免牛奶、豆浆等涨气食物，根据进食情况逐渐增量，少食多餐、排气排便后可过渡到低盐、低脂、高蛋白、高热量、高维生素普通饮食。

1.2.2.3 早期活动 患者清醒后即指导其开始在床上进行四肢伸曲抬举、下肢绷腿和踝泵运动等训练，每日3 次，每次30 min；术后6 h 取半卧位，若无不适，可床边坐起；鼓励早期下床活动，术后第1 天可下床行走。责任护士在床边指导和协助患者第1 次起床，遵循起床“三部曲”，防止体位性低血压引起跌倒。术后第1 天开始逐渐增加活动量及下床次数。制定活动计划表，记录完成情况，计划表包括行走时间、行走的长度，评估患者活动时间和活动量。

1.2.2.4 尿管和引流管的护理 术中避免留置盆腔引流管，尽量缩短尿管留置时间[4]，术后第2 天可拔除尿管，留置尿管期间使用“工字型”3 M 胶布固定，用0.5% 的碘伏进行擦洗会阴2 次/d，保持外阴清洁干燥，及时更换会阴垫。

1.2.2.5 疼痛管理 在常规使用镇痛泵的基础上，指导患者应用NRS评分量表实施自我疼痛评分，并关注患者的疼痛评分，分值≥3 分者，遵医嘱给予凯芬注射液50 mg（远大生命科学有限公司，国药准字H20183054，规格5 mL：50 mg）+生理盐水100 mL 静滴2 次/d，以达到有效镇痛，维持患者疼痛评分＜2 分。

1.3 观察指标

比较两组患者术后卧床时间、肛门排气时间、进食时间，疼痛评分、住院时间，术后并发症：发热、尿潴留、下肢深静脉血栓、盆腔炎发生率，血压平均值，患者满意度。患者满意度采用福建省厦门市公立医院第三方住院患者满意度调查表，总20 个条目，每个条目分为非常满意100 分，满意80 分，一般60 分，不满意40 分，非常不满意0 分，出院前患者扫二维码电子填写，科室统计每位患者满意度。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0 软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的数据采用M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料表示为n（%），用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症发生情况比较

试验组术后并发症发生4 例，发生率为6.67%（4/60），少于对照组的20.00%（12/60），差异有统计学意义（χ2=4.615，P=0.032），见表1。

表1 两组患者术后并发症发生情况比较 [例（%）]

2.2 两组患者临床观察指标比较

试验组的术后进食时间（2.52±0.45）h、卧床时间（5.44±0.69）h、肛门排气时间（6.28±2.10）h、住院时间（7.44±0.58）d 均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。经正态性检验，患者满意度不符合正态分布，故采用四分位区间描述两组患者满意度得分分布情况，经秩和检验分析后，结果显示试验组患者满意度得分的平均秩次为88.58，高于对照组的32.42，差异有统计学意义（Z=-8.985，P=0.001），说明试验组患者的满意度总体水平高于对照组。见表2。

表2 两组患者术后临床观察指标比较

2.3 两组患者疼痛（NRS）评分的比较

经正态性检验分析后，发现术后24 h、术后48 h、出院时各时间点疼痛评分均不符合正态分布，故采用四分区区间表示上述指标的分布情况，并采用秩和检验分析两组人群在上述指标上的分布差异。结果如下：经秩和检验分析后，结果显示：试验组术后24、48 h、出院时各时间点的疼痛评分平均秩次均小于对照组，意味着试验组上述各指标在分布上，总体水平会低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后各时间点疼痛评分的比较

2.4 两组患者手术前、后血压平均值比较

试验组患者血压术后6 h 收缩压/舒张压为（[（127.03±3.35）mmHgvs. （83.62±3.03）mmHg]、术后12 h 收缩压/舒张压为[（126.18±3.96）mmHgvs. （81.07±2.94）mmHg]，明显低于对照组的[（145.23±3.96）mmHgvs. （89.55±1.31）mmHg]及（142.57±4.35）mmHgvs. （89.43±1.28）mmHg]，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者手术前及术后各时间点血压比较（mmHg，±s）

表4 两组患者手术前及术后各时间点血压比较（mmHg，±s）

入院时 术前12 h收缩压 舒张压 收缩压 舒张压试验组（n=60） 159.12±6.35 102.27±5.44 134.58±3.47 84.70±3.64对照组（n=60） 158.55±6.80 101.88±5.55 134.93±4.04 83.05±3.94 t 值 0.472 0.382 -0.509 2.393 P 值 0.638 0.703 0.612 0.019组别

表4 （续）

3 讨论

3.1 心理应激因素分析

腔镜下全子宫切除术为微创手术，住院时间短，术后疼痛轻，患者腹部切口小，尽管其有较好的适应性[5-6]，但患者仍可能因术前紧张、焦虑、抑郁等不良情绪而影响手术效果，导致发热、尿潴留、下肢深静脉血栓、盆腔炎等并发症的产生[7-8]。快速康复护理通过实施全过程全方位宣教及针对性疏导，能在降低手术应激反应及围手术期的并发症方面更彰显其优势[9-10]。

3.2 围手术期血压控制的影响

术前原有高血压病史者，因停服降压药物、手术致机体应激及麻醉、疼痛、紧张、术后寒战等因素易导致血压升高。术后镇痛效果不理想，疼痛刺激机体释放儿茶酚胺和其它应激性激素，导致血压大幅波动。而快速康复理念的术后多模式镇痛选择，可有效减轻疼痛程度，更好地保持血压的稳定，试验组患者术后6 h 和12 h 收缩压/ 舒张压控制在123 ～130/78 ～86 mmHg，平稳的血压有利于降低术后应激反应，减少焦虑、紧张的情绪，促进术后的康复[11]。

3.3 饮食护理干预的影响

在围手术期由于禁食禁水时间长可能导致患者体内营养补充不足，术前的肠道准备还会造成患者恶心、呕吐、腹胀等胃肠道反应，严重的可能导致电解质紊乱，手术时间延迟。采取积极的围手术期管理对腹腔镜全子宫切除手术合并高血压患者具有重要意义。快速康复护理理念提倡缩短禁食禁饮时间，术前不需常规灌肠和肠道准备，既能减轻护理工作量，又能保证患者有充分的休息。本研究试验组手术后进食时间、肛门排气时间、术后住院时间分别（2.52±0.45）h、（6.28±2.10）h 和（7.44±0.58）d，术后相关并发症试验组4 例，对照组9 例，术后并发症的发生率降低了13.33%。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.4 疼痛控制的影响

疼痛是术后并发症和死亡率增高的相关因素之一[12]。快速康复外科理论下的多模式镇痛[13]，让患者在整个围手术期疼痛评分控制在3 分以内，患者疼痛频次减少，疼痛程度减轻，从而降低术后并发症的发生。研究结果显示：术后24、48 h 以及出院后的NRS 评分明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01），充分说明了快速康复护理理论下多模式镇痛管理可以降低患者术后远期疼痛感。而疼痛容易引起血压升高，疼痛刺激机体释放儿茶酚胺和其它应激性激素，导致血压大幅波动，对已存在血管结构和功能改变的高血压患者危险更大。因此，患者术后康复过程中，疼痛痛管理非常重要，试验组患者在良好的镇痛条件下进行早期活动和早期进食，有利肠道功能恢复。

3.5 引流管放置的影响

快速康复外科护理提倡减少引流管的使用[14]，减轻患者早期活动的心理负担，提高患者的舒适感及满意度，置管者需妥善固定引流管，防止活动时牵拉引流管而引起疼痛和脱管，术后卧床时间缩短，并发症减少。

3.6 术后早期活动的影响

术后早期下床活动能促进肠蠕动，增进食欲，促进下肢血液循环，防止深静脉血栓的发生，降低术后并发症发生，减少传统围手术期处理措施带来的不利影响[15-18]。在病房走廊设置带标尺的步道，方便患者训练与计步，提高患者早期活动的主动性和积极性，增强康复信心。

本研究体现了《加速康复妇科围手术期护理中国专家共识2019》的执行标准[19]，结果显示，快速康复理念体现了围手术期的各项优化护理措施，降低了围手术期的应激反应。将快速康复护理应用于腹腔镜全子宫切除术合并高血压患者中，有助于保持患者围手术期血压的稳定性，减少术后并发症，提高手术治疗和康复效果，提高了患者的满意度，值得临床推广，为后期康复护理相关标准制定提供了借鉴内容。