经椎间孔入路腰椎椎间植骨融合术治疗峡部裂性腰椎滑脱症的临床研究

陈嘉华，潘彩虹，黎文勇，王建波，陈海涛

（佛山复星禅诚医院脊柱外科，广东 佛山 528000）

峡部裂性腰椎滑脱是临床上常见的一种腰椎滑脱病症，因椎弓峡部不连引发上位椎体相对于下位椎体发生向前不同程度的滑移，患者以不同程度的慢性腰痛为主要症状，影响患者的腰椎活动功能，并导致患者生活质量明显下降，需要及时采取治疗措施。目前，临床上对于峡部裂性腰椎滑脱主要采取手术治疗。传统后路腰椎椎体间植骨融合术在临床上应用较多，其为治疗腰椎脱病症的标准术式，但容易对脊柱后方肌肉韧带复合体原有的解剖结构造成损害，影响患者预后[1]。因此，临床需探寻一种更为高效和安全的手术方案提升峡部裂性腰椎滑脱的治疗效果。近几年，随着国内微创技术的发展，椎间孔入路腰椎椎间植骨融合术在腰椎滑脱症治疗中的效果逐渐得到认可，该术式不需要剥离椎体旁肌肉，能够有效减少手术操作对椎旁肌和邻近软组织的损伤，具有创伤小、术后恢复快、预后良好的优点[2]。基于此，本研究旨在探讨椎间孔入路腰椎椎间植骨融合术治疗峡部裂性腰椎滑脱症的临床效果与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年7月至2021年7月佛山复星禅诚医院行手术治疗的82例峡部裂性腰椎滑脱症患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各41例。对照组患者中男性18例，女性23例；年龄40～75岁，平均（57.95±6.28）岁；滑脱位置：L418例，L523例；Meyerding分度标准[3]：Ⅰ度滑脱16例，Ⅱ度滑脱25例。观察组患者中男性19例，女性22例；年龄40～75岁，平均（57.52±6.33）岁；滑脱位置：L416例，L525例；Meyerding分度标准：Ⅰ度17例，Ⅱ度24例。两组患者上述一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。诊断标准：参照《脊柱外科治疗原则》[4]中关于峡部裂性腰椎滑脱症的诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；经影像学检查结合查体结果确诊为峡部裂性腰椎滑脱症；符合手术治疗指征者等。排除标准：合并其他胸腰椎疾病或重要脏器功能障碍者；有胸腰椎手术史者；有严重全身感染性疾病者；有凝血功能障碍者等。本研究经院内医学伦理委员会批准，且患者及其家属签署知情同意书。

1.2 手术方法对照组患者接受后路腰椎椎体间植骨融合术：全麻后取俯卧位，选择后路入路作正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织、棘上韧带，将肌肉向两侧剥离，显露椎板、小关节突，以“人”字嵴顶点为椎弓根进针点，并制备钉道，将4枚螺钉拧入。使用咬合工具将滑脱椎体的棘突和大部分椎板小心咬除，并切除增生的黄韧带与骨赘，对椎管和神经根进行减压，安放钛棒，撑开、复位、固定。复位椎体满意之后，切除椎间盘和软骨终板，将自体骨粒植入椎间隙夯实，置入充填自体骨粒、大小合适的椎间融合器，至纤维环开口处斜向30～40°方向打压嵌入椎间隙，拧入螺帽使其牢固固定，恢复腰椎正常生理前凸。冲洗干净后留置引流管，逐层缝合。

观察组患者接受椎间孔入路腰椎椎间植骨融合术：麻醉和体位同对照组。选择非症状侧先进行定位，先于C型臂X光机（普朗医疗器械公司，型号：PLX7000C）透视下定位滑脱节段，在距后正中线3 cm位置处置入2枚长针头进行定位，透视调整针尖位置，沿2针的连线作小切口，逐层切开皮肤、皮下组织、棘上韧带，将肌肉间隙钝性分离至关节突。于切口处使用可扩展工作通道撑开切口，将周围软组织剔除后制备钉道，透视见钉道位置无误后，将椎弓根螺钉拧入，置入预弯钛棒，撑开、提拉复位。按照同样的方法在症状侧放置可扩展工作通道，并制备钉道，切除上位椎体下关节突和部分椎板等，同法将自体骨粒、椎间融合器置入，加压固定，透视确定椎间融合位置良好，冲洗干净后留置引流管，逐层缝合。两组患者术后常规进行3 d的抗感染治疗，并术后定期随访3个月后评估疗效。

1.3 观察指标①比较两组患者手术情况，记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后首次下床活动时间、术后住院时间。②比较两组患者术后3个月的临床优良率。术后3个月参照MacNab标准评定优良率[5]：优：腰痛的症状消失，运动有所受限但不影响正常工作和生活；良：偶尔有轻度腰痛，但基本不影响工作和生活；可：腰椎功能有所改善，但仍无法正常生活和工作；差：检出持续的神经根受损表现，术后症状反复发作，需要再次手术；优良率=（优+良）例数/总例数×100%。③比较两组患者术前及术后3个月视觉模拟疼痛量表（VAS）[6]、日本骨科协会评估治疗分数（JOA）[7]、Oswestry功能障碍指数（ODI）[8]评分，使用VAS评分评价腰痛程度：分别于术前、术后3个月指导患者对主观疼痛感受进行打分，0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10表示重度疼痛，评分越高疼痛程度越严重；JOA评分标准：涉及主观症状（0～9分）、临床体征（0～6分）、日常活动（0～14分）3个维度共9项内容，总评分为0～29分，评分越高表示腰椎功能越好；ODI评分标准：涉及站立、疼痛程度、日常生活自理能力、步行、坐、睡眠、社会活动、性生活、旅游、提物10项内容，每项按照症状由轻至重评为0～5分，总评分为0～50分，评分越高表示功能障碍越严重。④比较两组患者术前及术后3 d炎症因子水平，采集两组患者静脉血3 mL，以3 000 r/min离心10 min，取血清，采用酶联免疫吸附实验法检测血清超敏 -C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素 -6（IL-6）、肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）水平。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0统计学软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料均符合正态分布，以(±s)表示，两组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较观察组患者的手术时间、术后首次下床活动时间及术后住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况比较(±s)

表1 两组患者手术情况比较(±s)

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(mL) 术后首次下床活动时间(d) 术后住院时间(d)对照组 41 140.53±11.09 595.85±35.43 7.71±1.65 10.26±2.02观察组 41 120.62±10.24 341.93±30.13 5.30±1.04 8.43±1.61 t值 8.446 34.958 7.912 4.536 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者优良率比较术后3个月，观察组患者的治疗优良率为95.12%，高于对照组的80.49%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者优良率比较[ 例(%)]

2.3 两组患者VAS、JOA、ODI评分比较与术前比，术后3个月两组患者VAS、ODI评分均降低，且观察组低于对照组，而两组患者JOA评分均升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者VAS、JOA、ODI评分比较(±s , 分)

表3 两组患者VAS、JOA、ODI评分比较(±s , 分)

注：与术前比，*P＜0.05。VAS：视觉模拟疼痛量表；JOA：日本骨科协会评估治疗分数；ODI：Oswestry功能障碍指数。

组别 例数 VAS评分 JOA评分 ODI评分术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月对照组 41 6.49±0.98 3.19±0.64* 13.37±1.68 17.09±2.75* 40.91±4.22 21.26±3.07*观察组 41 6.50±0.92 1.98±0.33* 13.33±1.75 20.02±2.64* 40.89±4.15 15.33±2.21*t值 0.048 10.760 0.106 4.921 0.022 10.038 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者炎症因子水平比较与术前比，术后3 d两组患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均升高，但观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者炎症因子指标水平比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。hs-CRP：超敏-C反应蛋白；IL-6：白细胞介素-6；TNF-α：肿瘤坏死因子-α。

组别 例数hs-CRP(mg/L) IL-6(μg/L) TNF-α(ng/L)术前 术后3 d 术前 术后3 d 术前 术后3 d对照组 41 9.25±0.31 28.64±5.87* 8.26±3.04 33.05±5.07* 12.39±3.87 33.07±2.07*观察组 41 9.23±0.28 18.55±3.41* 8.19±2.87 20.53±4.87* 12.57±3.48 20.08±2.69*t值 0.307 9.517 0.107 11.403 0.221 24.505 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

腰椎峡部相对薄弱，意外损伤或长期体力劳动易导致患者腰椎峡部出现崩裂，崩裂后，椎弓分成上、下两个部分，且二者之间没有骨性连接，椎体上将向前滑移。手术治疗峡部裂性腰椎滑脱症的主要目标在于固定、减压和融合。后路腰椎椎体间植骨融合术为治疗峡部裂性腰椎滑脱的常规术式，复位滑脱椎体会增加复位后椎体间的基础面积，加快植骨融合，增加椎管和椎间管的容积，减少马尾神经和神经根的压迫，有效恢复良好的腰椎矢状位序列，缓解腰骶处后凸畸形情况，改善患处解剖结构，促使腰椎外形恢复，利于维持脊柱正常生物力学结构，但该术式可破坏脊柱后方肌肉韧带复合体结构，并因手术中长时间牵拉肌肉加剧肌肉损伤，降低脊柱稳定性，导致医源性腰部疼痛，影响术后康复效果[9]。

近几年，椎间孔入路腰椎椎间植骨融合术微创方案逐渐在峡部裂性腰椎滑脱症治疗中获得了诸多临床医师的认可，该术式从椎间隙进入，不需要广泛剥离软组织和椎旁肌，能够有效保护多裂肌的神经支配，明显降低医源性腰部疼痛的发生，并且也保留了后方韧带复合体的完整性，能够获得良好的腰椎稳定性，恢复腰椎间隙高度，且椎间孔入路腰椎椎间植骨融合术更利于准确复位腰椎前凸角，患者术后脊柱、骨盆力线平衡恢复更好，疼痛症状和腰椎功能改善更为明显，同时具有手术创伤小、术后恢复快、康复预后更佳等优点[10]。本研究结果显示，观察组患者手术时间、术后首次下床活动时间及术后住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，且术后3个月，观察组患者的治疗优良率高于对照组，术后3个月观察组患者VAS、ODI评分均低于对照组，JOA评分高于对照组，表明相较于后路腰椎椎体间植骨融合术，椎间孔入路腰椎椎间植骨融合术术中操作时间短、创伤小、术后恢复快，可缓解患者腰部疼痛，恢复腰椎功能，疗效显著。

手术操作作为一种应激源，可对患者机体造成损伤，创伤后机体往往发生炎症反应，可导致较多指标发生变化，其中hs-CRP是全身炎症反应急性期的非特异性标志物，当机体受到急性创伤、感染时，其水平迅速升高，可反映手术创伤严重程度；IL-6由内皮细胞、成纤维细胞和单核细胞分泌产生的，具有调节免疫应答的作用，可反映手术导致机体损伤的严重程度与机体炎症反应程度，其水平越高表明手术造成的创伤越严重；TNF-α主要来自单核巨噬细胞，参与全身炎症反应，并促使其他促炎因子释放，如白细胞介素 -1、白细胞介素 -8等，加重手术造成的组织损伤[11]。本研究结果显示，术后3 d观察组患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α均低于对照组，说明相较于后路腰椎椎体间植骨融合术，椎间孔入路腰椎椎间植骨融合术对机体造成的损伤更小，患者术后恢复更快。分析其原因为，经椎间孔入路腰椎融合术通过可扩张通道系统进入颈背最长肌与多裂肌间隙，无需剥离皮下软组织，能够更好地保留椎旁软组织的生理功能，对机体损伤小，从而减少炎症因子的释放，利于患者术后恢复[12]。

综上，相较于后路腰椎椎体间植骨融合术，椎间孔入路腰椎椎间植骨融合术术中操作时间短、创伤小、术后恢复快，能够缓解腰部疼痛和功能，并减少炎症因子的释放，利于患者术后恢复，疗效显著，值得临床推广。