中医扩肛加激素注射结合养血润肠颗粒剂治疗耻骨直肠肌综合征型便秘疗效观察

贾 菲,黄 瑜,吴玲丽,曲牟文

(1. 中国中医科学院广安门医院，北京 100053;2. 三明市中西医结合医院，福建 三明 365001)

耻骨直肠肌综合征(puborectal muscle syndrome，PRS)是指耻骨直肠肌出现痉挛、肥厚，盆底肌肉组织没有相应地松弛反而异常收缩，导致肛直角不增大甚至变小，是一种排便障碍性疾病。国内外对于本病的治疗方法众多，一般分为保守疗法和手术治疗。一般轻症从保守疗法开始，如中药口服、生物反馈治疗、针灸、神经阻滞等；病程长且症状重者多需手术，手术方式包括局部扩肛、闭孔内肌自体移植术[1]、断端返转包埋术、切开结扎开放引流术等，各种治疗方式都取得了一定的效果。保守治疗方式普遍治疗周期长，存在患者依从性不佳的问题，手术方法因快速解除了梗阻的因素，疗效较保守治疗稳定，但部分手术治疗方式患者风险高且痛苦较大。根据本征患者盆底肌群长期处于痉挛状态这一特性[2]，本研究采用中医扩肛加激素注射松解局部痉挛的肌肉，同时结合口服中药，以中医“急则治其标，缓则治其本”理论为依托治疗，临床取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 参照中华医学会外科学分会肛肠外科组的《便秘症状及临床疗效评估》[3]及罗马Ⅳ标准功能性便秘诊断，并结合排粪造影检查确诊。

1.1.2中医证候诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]中血瘀便秘诊断标准。

1.2入选标准 ①年龄18～65岁；②符合诊断标准，长期保守治疗无效，患者有手术治疗意愿；③自愿进行临床观察，并签署知情同意书，坚持完成疗程；④在治疗期间不使用其他相关治疗便秘的药物或疗法；⑤无严重重大内科疾病，无精神疾病；⑥术前检查无手术禁忌证。

1.3排除标准 ①合并其他类型的重度出口梗阻型便秘者，如盆底松弛综合征、直肠前突等；②直肠内占位性病变或合并重度结肠慢传输者；③合并严重糖尿病、结核病、甲亢等全身性疾病者；④妊娠或准备妊娠的妇女，哺乳期患者；⑤凡不符合纳入标准，未按规定前来治疗，无法判断疗效或资料不全影响疗效判断者。

1.4一般资料 本临床研究经中国中医科学院广安门医院伦理委员会审批通过(2019-025-KY)，所有患者均签署知情同意书。选择2019年12月—2021年12月在广安门医院肛肠科住院PRS便秘患者50例，随机分为2组：观察组26例，男14例，女12例，年龄(45.5±13.2)岁；对照组24例，男10例，女14例，年龄(43.9±12.5)岁。2组性别、年龄等资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治疗方法 2组患者入院后完善各项术前检查，碘伏消毒给予局麻后，注射器抽取配制好的注射液(泼尼松+0.5%利多卡因注射液)5 mL，于3点位距肛缘1 cm处进针，将药液注射入耻骨直肠肌肌肉内，边推药边退针，将药液均匀注射成一条线状，改变针尖方向，将药液呈扇形均匀注射至肛周。同法注射于肛缘6，9点位。3个点位共注射配制好的药液15 mL。注射后予中医指法扩肛，动作轻柔缓慢，使可容下2指，两手外旋，渐渐用力，牵扯肛门后正中位，扩肛后以两指末节可顺畅进入肛门为度。术后第1天，观察组患者开始口服养血润肠颗粒剂，药物组成：生黄芪20 g，生白术20 g，当归、赤芍各12 g，川芎10 g，熟地15 g，桃仁20 g，枳实15 g，药品由广安门医院颗粒药房制备，每次1格，每日2次，出院后根据患者复诊情况调整组方，门诊继服，共服药3个月。对照组不加服其他药物。

1.6观察指标

1.6.1临床疗效 术后3个月，参照中华医学会外科分会肛肠外科组《便秘症状及临床疗效评估》[3]制定疗效标准评估2组疗效。 临床痊愈：症状消失，排便次数为每 1～2 d 1次，为成形软便，排便通畅无困难，便后无残存感( 疗效指数≥90%)；显效：便秘症状明显改善(60%≤ 疗效指数<90%)；有效：症状有好转(30%≤ 疗效指数<60%)；无效：症状无改善(疗效指数<30%)。 总有效率=(临床痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。 疗效指数 =(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%(尼莫地平法)[5-6]。

1.6.2Wexner便秘量化评分 术前、术后1周、术后3个月采用Wexner便秘量表评估2组便秘情况。①排便频率：每1～2 d 1～2次0分，每周2次1分，每周1次2分，每周少于1次3分，每月少于1次4分。②不完全排空感：从不0分，很少1分，有时2分，常常3分，总是4分。③排便时间：5 min以内0分，5～10 min 1分，>10～20 min 2分，>20～30 min 3分，30 min以上4分。

1.6.3排粪造影检查 测量术前和术后1周排粪造影摄片肛直角度数。

2 结 果

2.12组总体疗效比较 术后3个月，2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组耻骨直肠肌综合征便秘患者术后3个月总体疗效比较 例(%)

2.22组各时间点Wexner便秘量化评分比较 2组术后1周和术后3个月排便频率评分、每次排便时间评分均明显低于术前(P均<0.05)，且观察组术后3个月不完全排空感评分明显低于术前(P<0.05)；观察组术后3个月不完全排空感评分、每次排便时间评分均明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表2～4。

表2 2组耻骨直肠肌综合征便秘患者各时间点排便频率评分比较分)

表3 2组耻骨直肠肌综合征便秘患者各时间点不完全排空感评分比较分)

表4 2组耻骨直肠肌综合征便秘患者各时间点每次排便时间评分比较分)

2.32组手术前后排粪造影检查时肛直角比较 2组术前静息时、力排时肛直角角度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；术后1周，2组力排时肛直角角度较术前明显变大(P均<0.05)，但2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组耻骨直肠肌综合征便秘患者排粪造影检查时肛直角情况比较

3 讨 论

正常情况下耻骨直肠肌因其生理结构使肛门与直肠形成肛直角，在耻骨直肠肌正常收缩与舒张时改变肛直角起到控制排便的作用[7-9]，耻骨直肠肌综合征是出口梗阻型便秘的常见原因之一[10]。本病的发生机制复杂，尚无明确病因，一般考虑可能与长时间便秘后患者滥用泻剂、气血亏虚排便无力，粪便长期残存于肛管及直肠内，引发局部炎症，炎症刺激有可能导致耻骨直肠肌痉挛，如坐骨直肠间隙脓肿、肛窦炎等，或之前手术时采用硬化剂注射但术后出现并发症造成的局部炎症都有可能刺激肌肉，导致盆底肌肉痉挛，逐步发展到肌纤维增生肥厚和水肿，继而出现纤维化病变。

在临床工作中发现PRS便秘患者常伴有心理或精神性障碍，情绪焦虑、抑郁、烦躁者多见，考虑由于在长期的精神压力下，人体大脑兴奋性不断升高，下行激活兴奋γ神经元，提高肌梭敏感性，加大了纤维输入信号频率，引发盆底肌冲动，出现快速收缩。当患者排便时，大脑再次发放错误指令，这样容易导致盆底肌Ⅰ型纤维在高静息电活动基础上，Ⅱ型纤维的位相性收缩活动，即产生了矛盾运动[11]，因此出现了排便时耻骨直肠肌等肌群的不协调，不能正常将粪便排出。

PRS便秘的保守疗法如饮食运动、口服药物、生物反馈治疗、针灸推拿、穴位敷贴等虽然安全性较高，但是由于没有解除梗阻因素，停止治疗后症状反复者多见，长期的治疗也易导致患者对于治疗的依从性降低；手术疗法中部分手术方式对肌肉切除较多，术后有影响肛门功能的风险，还需谨慎选择。

PRS便秘患者的耻骨直肠肌因炎症刺激产生痉挛导致出口梗阻，盆底肌肉的痉挛是导致协调性排便障碍的重要原因之一[12]。笔者在临床探索中选择了中医扩肛加激素注射方式，其目的不在于根治性切除肌肉，而是祛除产生梗阻的因素，以恢复其正常的生理解剖结构，排便时使耻骨直肠肌松弛，降低直肠腔内压力。中医扩肛加激素注射是治疗混合痔术后肛管瘢痕性狭窄的有效方法，已有12年应用经验[13-14]。PRS的耻骨直肠肌痉挛造成的便秘，肛管狭窄也是最主要的症状，两者在发病机制上相似，因此笔者考虑将之前的成熟手术方式应用到治疗此病。

中医认为PRS便秘的病机主要在于肝脾气机失调，运化失常，大肠传导失司，病久及肾，与肝、脾、肾等脏器关系密切。便秘日久，耗气伤血，血虚津亏，多以虚证为主，虚实夹杂，津液不足则肠络失去濡润，肠壁血行缓慢则瘀滞不通。养血活血、行气化瘀是中医治疗便秘的治则[15]。有动物实验也表明，功能性便秘与血瘀相关[16]。养血润肠方在广安门医院肛肠科门诊及病房临床使用30余年，用于治疗血虚血瘀型便秘疗效确切[17]。大量动物实验也证实，此方可增加SOD的含量，下调AQP-3mRNA的表达，分析其可能是通过增加因便秘而减少的5-HT和AchE神经阳性细胞数量和密度而发挥作用[18-21]。后因患者对于中药服用的简便要求，颗粒剂的应用较多，因此在原养血润肠方的基础上由广安门医院颗粒药房制备成颗粒剂，便于患者坚持服用。在文献研究中发现，PRS患者局部肌肉紧张只是起病的部分原因，患者整体的体质改变也是不容忽视的一个病因，因此术后配合中药调理可以达到“缓则治其本”的目标。

本研究中2组总有效率比较差异无统计学意义；2组术后1周和术后3个月排便频率评分、每次排便时间评分均明显低于术前，观察组术后3个月不完全排空感评分、每次排便时间评分均明显低于同期对照组。说明中医扩肛加激素注射可以有效改善患者的排便情况，手术解除了局部梗阻因素后，是否继续服中药对远期疗效存在影响。本研究患者入组前均行排粪造影检查，此检查可明确诊断，术后1周2组患者排粪造影肛直角力排时均增大，说明手术可改变患者肛直角。

综上所述，中医扩肛加激素注射的手术方式可以有效改善PRS便秘患者症状，并且患者痛苦小，在术后辅以口服中药有一定的远期疗效，下一步拟在临床观察中增加更多的辅助检查数据收集，如远期的排粪造影情况、术前术后的肛门直肠压力测定等，进行更长时间的随访，以对本治疗方式进一步研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。