什么是间歇性跛行

臧洪敏

间歇性跛行指患者在开始走路时，或行走了一段路程以后，出现腰酸或疼痛，伴有单侧或双侧下肢疼痛或麻木无力，以致出现跛行;但坐下休息一段时间后，症状逐渐缓解或消失，又可继续行走，不过距离较上次行走距离变短;再走一段时间后，上述过程和疼痛、麻木无力的症状又再度出现。因有间歇期，医学上称之为间歇性跛行。严重者双下肢无力，不能下地行走。

导致间歇性跛行的疾病很多，主要由三类原因引起，其中以腰椎管狭窄症引起的间歇性跛行（神经源性）及血管源性跛行临床上较为多见，脊髓源性间歇性跛行较少见，后者多由脊髓本身病变及脊髓外源性压迫因素引起。

神经源性间歇性跛行

各种原因导致（常见如腰椎滑脱等）的腰椎管狭窄症，会引起马尾源性间歇性跛行（神经源性）。患者步行一定距离（数十米～数百米）后，会出现腰酸或痛，伴有单侧或双侧下肢疼痛或麻木无力，以致出现跛行;蹲下或坐下休息一段时间（5～15分钟）后，症状逐渐缓解或消失，又可继续行走，但较上次行走距离变短。

神经源性间歇性跛行的出现，主要是由于在腰椎管已有明显狭窄的病理基础上，因直立时椎体及神经根的压力负荷增大，再加上行走时下肢肌肉的收缩活动，进一步促使椎管内相应脊神经节的神经根部血管生理性充血，继而椎管内静脉瘀血以及神经根受牵拉，相应部位微循环受阻而出现缺血性神经根炎，从而出现腰腿疼痛、下肢麻木、无力等症状。当患者蹲下、坐下或平卧休息后，神经根的压力负荷降低，脊髓及神经根缺血状态得以改善，因此，症状也随之减轻;再行走时，又出现上述症状;再休息，症状再缓解：这样循环往复，交替出现，形成了间歇性跛行。它是腰椎管狭窄症的主要临床特点之一。

血管源性间歇性跛行

下肢血管病变（如下肢动脉硬化闭塞症及闭塞性血栓性脉管炎）的患者，下肢活动后腿部会出现沉重、乏力、麻木、发冷、疼痛，行走时患肢不像健侧那样轻便灵活，休息后可以缓解。这主要是因为下肢存在血管壁硬化、斑块，管腔逐渐狭窄，管道通畅性受到影响，流向下肢的血流减少。狭窄到一定程度甚至完全堵塞时，供应下肢的血流不能满足活动时的需要，就会出现下肢活动后缺血和缺氧，产生间歇性跛行的症状。主要是大动脉狭窄导致下肢血运障碍造成的。

下肢动脉硬化闭塞症临床表现

1.轻微主诉期（第一期）。患肢皮温降低、怕冷，或轻度麻木，活动后易疲劳，肢端易发生足癣感染而不易控制。

2.间歇性跛行（第二期）。小腿间歇性跛行是下肢缺血型病变最常见的症状。其特点是在行走约数百米至数十米后，出现下肢疼痛，通常表现为小腿肌肉的酸痛，也可以是下肢其他部位的疼痛，患者被迫停下休息一段时间后疼痛缓解，可再继续行走，但继续活动时疼痛可以反复出现。随着病变的加重，出现疼痛的行走距离越来越短，从几百米到最后的十几米，甚至几米，需要及时治疗。

3.静息痛期（第三期）。患者即使在不运动的时候仍然会有下肢疼痛，尤其在夜间入睡时更重，使得患者寝食难安，精神紧张。多发生于晚间，常于睡眠中痛醒，抱膝而坐。这个阶段患者必须抓紧积极治疗，否则就会进入疾病晚期。

4.组织坏死期（第四期）。出现肢体溃疡和坏疽。脚上即使破了一点皮也不容易愈合，下肢逐渐出现坏死，最终只能截肢，严重的甚至危及生命。

血管源性跛行还可见于静脉病变

血管源性跛行不是动脉病变的专有表现，还可见于静脉病变。静脉性跛行发生于慢性静脉功能不全患者，病人主要症状为下肢沉重、酸胀感，伴有下肢水肿，有些病人有下肢浅静脉的扩张迂曲。

动脉缺血性跛行见于下肢动脉硬化闭塞症或血栓闭塞性脉管炎。前者多发于老年人，后者多见于年轻男性。从病程看，未经治疗的动脉缺血造成的间歇跛行症状呈逐渐加重的经过，患者行走的距离逐渐缩短。动脉硬化患者往往同时伴有脑缺血或心肌缺血，相当一部分病人同时伴发糖尿病、高血脂、高血压。血栓闭塞性脉管炎既往常有游走性静脉炎病史。动脉性跛行患者，出现症状后往往需要停止步行，休息片刻才能继续行走。吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常均是该病的好发因素。

脊髓源性間歇性跛行

其致病原因多为脊髓本身病变及脊髓外源性压迫原因引起，例如各种原因（如后纵韧带严重骨化）导致的后天或先天性颈椎管狭窄症;颈椎管内肿瘤或占位病变压迫;严重的脊髓空洞症;上位颈椎融合引起的短颈畸形，常合并枕颈部畸形，多在早期出现神经症状，主要表现为枕颈部不稳引起的脊髓受压表现。原因主要有两种：（1）脊髓动脉供血障碍，脊髓动脉循环血量下降导致脊髓缺血;（2）脊髓静脉回流障碍引发静脉淤血、充血，导致脊髓缺血。如果上述两种因素共同存在，其结果会加重脊髓缺血。

脊髓源性间歇性跛行的典型临床表现

1.步行一段时间或一定距离后出现下肢无力、麻木、沉重（病人诉拖不动腿）、胸腹部束带感、醉酒步态等，导致下肢不能自如行走。

2.伴有病理征阳性（巴宾基斯征、奥本汉姆氏征、戈登氏征、踝阵挛），膝腱反射亢进，双下肢肌张力高。

3.当患者坐下或卧床休息后症状得以缓解。

4.影像学上都有不同程度的脊髓压迫。

神经性和血管性间歇性跛行的鉴别

1.神经性间歇性跛行足背动脉搏动良好，血管性间歇性跛行足背动脉搏动减弱或消失。

2.神经性间歇性跛行下肢可有节段性感觉障碍，血管性间歇性跛行是袜套式感觉障碍。

3.神经性间歇性跛行步行距离随病程延长而逐渐缩短，血管性间歇性跛行则不明显。

4.必要时可行动脉造影检查，神经性间歇性跛行动脉良好，血管性间歇性跛行可显示动脉腔狭窄区。