鹦鹉热衣原体肺炎治疗体会

黄 鑫，丁兆辉，万丽玲

（1.江西中医药大学，江西 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006）

鹦鹉热衣原体肺炎（Chlamydia psittaci pneumonia）是一种人畜共患疾病，是因为感染鹦鹉热衣原体而发病，这种疾病主要是在禽类动物之间传染，而人感染则是由带菌禽类传染所得。鹦鹉热衣原体作为一种革兰阴性、专性胞内的寄生菌，人类主要是通过接触疫鸟或携带病原体的微小物质或者疫鸟分泌物而传播［1］。鹦鹉热感染患者大多有密切接触禽类的相关病史，如饲养和售卖家禽的农民、兽医、家养观赏鸟等人群，发病主要集中在秋冬季节。据有关病例的研究发现，临床症状表现有发热、相对脉缓、乏力、咳嗽、咯痰、头痛和谵妄、呕吐（和/或）腹痛，实验室相关检查示白细胞总数多在正常范围内，在调查的病例中，大部分患者乳酸脱氢酶和肌酸激酶增高，其他常见异常包括转氨酶增高、血钠轻度下降和低氧血症，影像学检查示肺部CT表现为大叶性肺炎，其余表现斑片实变影［2］。近年来，mNGS技术的发展给医疗机构及时诊断该病带来了可能，针对病原体的宏基因组2代测序（mNGS）技术，可以准确，灵敏、快速的诊断鹦鹉热衣原体感染［3］。西医治疗上鹦鹉热衣原体肺炎的主要有效抗菌药物包括奎诺酮类、大环内酯类和四环素类，多西环素推荐为其一线治疗方案，治疗需持续14～21d，以防复发［4］。

万丽玲教授从事中医临床与教学和科研工作约40余年，对肺系疾病的治疗经验独到、辨证准确、用药简练，临床疗效显著，在鹦鹉热衣原体治疗过程中联合中医治疗，充分发挥中医中药的优势，缩短病程，缓解临床症状，加速疾病康复。现将治疗鹦鹉热衣原体肺炎病案3例介绍如下。

1 病案举例

病案1：女，55岁，从事家禽养殖业，2021年10月29日因腰部疼痛伴小腿后侧麻木于骨科住院。1周前无明显诱因出现腰部疼痛伴双侧小腿前外侧疼痛，劳累后易加重，休息后有缓解，遂于骨科住院治疗。入院查体示T38.4℃，P86次/min，R20次/min，BP134/70mmHg。胸部CT左肺上叶散在斑片影及实变影，肺部感染可能。入院时就有发热情况，后出现高热请呼吸科会诊，询问病史，有长期接触家禽及其粪便排泄物的历史，首先考虑大叶性肺炎可能不排外其他致病菌感染，建议转入呼吸科专科治疗。2021年10月30日下午转入呼吸科进一步治疗。转入情况查体示T39.8℃，P106次/min，R22次/min，BP132/68mmHg。中医诊断为发热（少阳证类）；西医诊断为大叶性肺炎，腰椎间盘突出症。入科后完善相关检查，在西医对症治疗的同时加服中药汤剂。2021年10月30日转入呼吸科，见神志清楚，精神差，少气懒言，恶寒发热，体温39.8℃，少量汗出，咳嗽，咳黄痰，痰量一般，不易咳出，咽痛，无咽痒，不欲饮食，时恶心欲呕，肢体酸痛乏力，口干口苦，寐欠安，小便频，大便可。舌质红苔黄腻，脉浮弦。辨证为邪热壅肺兼有少阳证。药用生麻黄10g，苦杏仁10g，甘草6g，生石膏15g，柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，党参10g，生姜10g，羌活10g，葛根10g。3剂，中药颗粒剂开水冲服。2021年11月2日二诊，精神状态较前好转，神志清楚，发热38.9℃，稍恶寒，少量汗出，咳嗽，咳黄痰，量偏多，不宜咳出，仍有咽痛、口干，口苦较前减轻，仍食欲差不欲饮食，呕吐减轻，小便频，大便可。舌质偏红，苔淡黄厚腻，脉浮弦。辨证为邪热壅肺兼痰热。药用生麻黄10g，苦杏仁10g，生石膏20g，甘草10g，桑叶10g，菊花10g，桔梗10g，连翘10g，藿香10g，厚朴10g，芦根10g，薏苡仁20g，冬瓜仁15g，桃仁10g。3剂，中药颗粒剂开水冲服。2021年11月4日三诊，精神继续好转，仍乏力懒言，热退，今晨测体温正常，仍有咳嗽、咳黄痰，纳差，不欲饮食，舌质偏红苔淡黄腻，脉浮滑。辨证为痰热夹湿。药用生麻黄10g，苦杏仁10g，生石膏15g，生甘草6g，桔梗10g，连翘10g，藿香10g，厚朴10g，芦根10g，生薏苡仁20g，冬瓜仁15g，桃仁10g。4剂，中药颗粒剂开水冲服。2021年11月5日支气管镜肺泡灌洗液DNA测序（编号46XH098Z）检出鹦鹉热衣原体、痤疮丙酸杆菌、人疱疹病毒7型。确诊为鹦鹉热衣原体肺炎。2021年11月6日精神状态明显好转，乏力好转，咳嗽明显减轻，咳吐少量黄痰，纳一般，舌质淡红尖偏红，苔淡黄稍腻，脉弦滑。2021年11月8日四诊，精神可，少许咳嗽，咳少量黄痰，不易咳出，无咽痛、咽痒，口干，纳食可，寐一般，舌淡红苔薄黄，脉弦滑。辨证为痰热壅肺。药用芦根10g，桃仁10g，生薏苡仁15g，冬瓜仁15g，桔梗10g，炒枳壳10g，法半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，炙甘草6g。4剂，中药颗粒剂开水冲服。2021年11月12日患者精神可，精神状态明显好转，无咽痛，无明显咳嗽咳痰，口干，纳食可，寐可，二便平，舌质偏红少苔，脉细滑。2021年11月11日抽血复查结果。血常规示WBC 4.32×109/L，N57%，RBC 3.82×1012/L；CRP 7mg/L；PCT 0.02ng/mL。症状基本好转，嘱门诊随诊复查胸部CT，予以出院带药治疗。出院时中医诊断为发热（肺脾两虚证），西医诊断为大叶性肺炎鹦鹉热衣原体肺炎、腰椎间盘突出症。药用桔梗10g，炒枳壳10g，法半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，杏仁10g，桃仁10g，北沙参15g，麦冬10g，醋五味子6g，太子参15g，赤芍10g。14剂，中药颗粒剂开水冲服。

图1 左图为病案1入院时（2021-10-30）肺部CT，右图为病案1出院复查（2021-11-28）肺部CT

按语：患者发病早期出现高热、咳嗽、咳大量黄痰、浑身酸痛、乏力、口干、口苦、口干不多饮，不欲饮食，舌苔黄厚腻为表现，考虑证候以毒热壅肺为主，治以宣肺透邪、解毒清热为法。处方以麻杏石甘汤为主方加味。方中重用石膏以清泻热毒，初起兼有少阳证候，首次处方麻杏石甘汤合小柴胡汤加味，再次处方时兼顾患者湿邪痰浊，予麻杏石甘汤合藿朴夏苓千金苇茎汤加减。经过两次中药处方服药后体温渐退直至正常，治疗效果早于西医病原学的确诊及西医用药。发病中期以咳嗽、咳黄痰为主，证候以痰热壅盛为主。处方以千金苇茎汤合桔枳二陈汤加味。千金苇茎汤清肺化痰，桔梗配枳壳一升一降，一宣一散，升降肺气开郁化痰。后期以口干、乏力、懒言为主，热毒后期表现为气阴虚、肺脾两虚。以补气健脾养阴为主。处方为六君子合生脉散加减。

病案2：张某，男，68岁，农民，有家中养鸡史。2021年11月26日因发热恶寒伴有全身乏力10天入院，10天前不明原因出现恶寒、自觉发热、全身乏力少言，少许咳嗽，咳黄脓痰，期间于当地医院抗生素治疗无效，后来我院就诊收住入院。既往有结核病史、血吸虫病史。中医诊断为发热（邪热壅肺证），西医诊断为大叶性肺炎，血吸虫病个人史。2021年11月26日入院初诊，精神疲软，少气懒言，全身乏力、少气懒言，恶寒发热明显，体温38.9℃，无汗出，微头晕，无胸痛咯血，无腹胀腹痛，口干口苦，饮水不解，纳食差，大便5日未解，小便色黄，寐一般，舌质红苔黄腻，脉弦滑、寸脉浮。辨证为邪热壅肺。药用炙麻黄6g，杏仁10g，石膏20g，知母10g，炒山药15g，甘草6g，太子参15g，陈皮10g，茯苓15g，法半夏10g，竹茹10g，姜厚朴10g，柴胡10g，黄芩5g，生姜6g。3剂，中药颗粒开水冲服。2021年11月29日二诊，精神稍好转，症状同前上方继服3剂。2021年12月1日三诊，精神状态较前改善，仍觉全身乏力，少气懒言，体温38.4℃，稍动则易汗出，咳嗽咳黄白黏痰，口干口苦，渴饮大量水，食欲差，大便稀，苔薄黄少津，寸脉浮、关脉旺。辅助检查示Q-mNGS定量宏基因组检测出鹦鹉热衣原体。辨证为邪热壅肺兼脾虚。药用炙麻黄3g，苦杏仁10g，石膏15g，炙甘草6g，党参10g，知母10g，陈皮10g，茯苓15g，姜厚朴10g，炒山药10g，炒扁豆10g。4剂，中药颗粒剂开水冲服。2021年12月3日晨测体温36.6℃，体温正常，乏力懒言，口干多饮，咳少许白黏痰。2021年12月6日四诊，精神尚可，晨测体温36.1℃，口干减轻，偶有咳嗽，面色眼睑略显苍白，爪甲色淡，舌质红苔薄，脉细弦。辨证气血两虚兼肝郁。药用党参10g，白术10g，茯苓15g，炙甘草6g，熟地10g，白芍10g，赤芍10g，当归10g，川芎10g，柴胡10g，醋鳖甲15g，莪术10g，牡蛎15g。5剂，中药颗粒开水冲服。2021年12月8日患者精神可，体温正常，面色较前有光泽，食欲增加，二便尚可。2021年12月11日五诊，患者症状稳定，体温正常，精神尚可，仍时有乏力懒言感，口干多饮，少许咳嗽，无咳痰，纳食可，二便平，寐一般，舌质红少苔，脉细滑。辨证为肺脾气阴两虚。药用太子参30g，麦冬10g，炒白扁豆10g，甘草6g，桑白皮10g，玉竹10g，天花粉15g，丹参10g，炒山药10g，仙鹤草15g。10剂，中药颗粒剂开水冲服。2021年12月13日症状明显改善，出院，嘱门诊随诊。出院诊断，中医诊断为发热（肺脾两虚证），西医诊断为大叶性肺炎鹦鹉热衣原体肺炎、血吸虫病个人史。

图2 左图为病案2入院时（2021-11-28）肺部CT，右图为病案2出院复查（2021-1-8）肺部CT

按语：患者以发热恶寒10天入院，入院时亦是一个高热状态，咳嗽、咳黄白痰，大便5日未解，考虑为热毒闭肺、邪热壅肺，初期予麻杏石甘汤合小柴胡汤为主方，用以宣肺透邪、清热解毒。再次处方时热毒未解兼有脾胃虚弱的表现，以麻杏石甘汤为主方同时加用健脾祛湿之药，后伴有气血亏虚的表现，予以八珍汤加味益气补血治疗，恢复后期气阴亏虚，予以沙参麦冬汤合生脉散组方治疗。

病案3：樊某，女，57岁，2021年12月20日因发热5天入院。5天前无明显诱因出现恶寒发热，伴身体乏力，无咳嗽咳痰，曾于当地医院点滴抗感染治疗效不佳，遂于我院就诊收入院治疗，入院症见恶寒发热，测体温38.3℃，头痛，困重乏力，精神一般，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，无胸闷痛，口干多饮，晨起口苦，纳差，寐可，二便平。入院时中医诊断为发热（湿郁三焦），西医诊断为发热（原因待查）。2021年12月21日初诊，恶寒发热，体温38.2℃，精神一般，头痛，困重乏力，口干多饮，晨起口苦，纳差，寐可，二便平，舌质红苔白腻，脉弦滑。辨证为湿邪阻遏。药用苦杏仁10g，薏苡仁15g，白豆蔻6g，姜厚朴10g，法半夏10g，茯苓15g，通草5g，炒枳壳10g，柴胡10g，藿香10g，紫苏叶10g，陈皮10g。3剂，中药颗粒开水冲服。2021年12月24日二诊，晨测体温正常，体温36.6℃，仍觉乏力感，口干多饮较前好转，晨起口苦，纳食差，二便平，舌质稍红苔白腻，脉弦滑。辅助检查示肺泡灌洗液NGS为鹦鹉热衣原体。继续守上方服用5剂。2021年12月30日三诊，四肢倦怠乏力感已无，精神尚可，无咳嗽咳痰，晨起口干、口苦及口黏，纳食一般，寐可，二便平。舌质淡红，苔白略厚，脉弦。辨证脾虚痰湿。药用党参10g，白术10g，茯苓15g，炙甘草6g，法半夏10g，陈皮10g，芦根10g，桃仁10g，冬瓜子10g，薏苡仁10g，枳壳10g，厚朴10g，红花6g。14剂，中药颗粒剂开水冲服。2021年12月31日，症状基本好转，今日出院，嘱门诊随诊复查。出院中医诊断为发热（痰湿内蕴），西医诊断为大叶性肺炎鹦鹉热衣原体肺炎。

图3 左图为病案3入院时（2021-12-21）肺部CT，右图为病案3出院前复查（2021-12-28）肺部CT

按语：患者以发热入院，热势相对不高，症状较轻，患者以困重乏力、口干多饮为其主要表现，结合舌苔，应为湿邪郁阻为主，处方以三仁汤合藿朴夏苓汤为主方以化湿透邪，热退症状好转，处方以六君子汤合苇茎汤加味，六君子用以健脾化痰，苇茎汤化痰湿同时还可促进余邪散尽。

2 总 结

鹦鹉热衣原体从致病源来说，是由接触家禽感染鹦鹉热衣原体而致病，应当从外在因角度讨论，即外感病因致病，外感病因，是指由外袭入里，从体表皮毛，或从口鼻，侵入人体，引起外感疾病的致病因素。外感病因又可分为六淫和疫疠两类。鹦鹉热衣原体是一种人畜共患传染病，作为一种动物源性传染病，应当属于“瘟疫”“疫病”的范畴，明代吴又可《瘟疫论》谓：“邪之所着，有天受，有传染，所感足殊，其病则一。”“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”鹦鹉热衣原体则可认为是天地间的一种异气。感受疫疠之气致病，多是发病急骤，多有急速、燔灼的特点，且多为热毒炽盛，具有传染性，疠气致病作用何腑何脏，发为何病，具有特异性定位特点。

3例发病初期都有发热、口干、食欲差的表现，或伴有咳嗽咳痰，舌苔都是厚腻苔，或白或黄，后期都出现虚证的表现。根据鹦鹉热衣原体患者的普遍性进行讨论，万丽玲教授认为鹦鹉热衣原体从致病源来说，是由接触家禽感染鹦鹉热衣原体而致病，是一种人畜共患传染病，属“瘟疫”“疫病”一类，感受疫疠之气致病。根据本病的症状特点属于外来毒邪致病的范畴，根据多年临床经验提出从“毒、湿、虚”治疗鹦鹉热衣原体。毒邪致病，包扩“内毒”和“外毒”，鹦鹉热衣原体感染乃是“外毒”侵袭，邪正相争则出现高热，发为热毒，发病过程患者表现为肺脾脏腑功能的失调和湿邪阻滞则为“内毒”，邪毒袭肺、肺失宣降肺气不利则为咳嗽；湿邪致病，湿邪特点易阻滞气机，湿邪阻遏经络、阻遏脾胃则出现肢体酸痛乏力、口干不多饮、不欲饮食。湿滞不利，气化枢机失利，脾失运化，则有舌苔厚腻。“脾为生痰之源、肺为贮痰之器”热毒壅肺、湿邪困脾，肺脾脏腑功能失调，肺失治节肺内津液凝聚成痰，脾虚失运化水湿内停凝结成痰，热毒燔灼发为痰热；因虚致病，肺脾脏腑功能受损，肺脾两虚，热毒后期耗伤津液，则有气阴两虚。“毒、湿、虚”三因致病，相互错杂。本病病位主要与肺脾相关。

综上所述，基于对疾病的认识和判断提出了“毒、湿、虚”论，从热毒、痰湿、虚证治疗，热毒是疾病发展早期出现的表现，而痰湿在疾病的早期和中期可见，肺虚脾虚是疾病后期表现，分期治疗疗效更好。