Aslanger 心电现象三例

金华勇，张春芳，方焱，张建明

1 临床资料

病例1，男性，41岁，因“胸闷、气促5 h 余”于2020年3月27日于本院急诊就诊。入院查体：体温37.0℃，心率128 次/min，呼吸30 次/min，血压132/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），面罩10 L 吸氧下氧饱和度77%，气促明显，端坐呼吸，伴咳嗽、咳痰。辅助检查：肌钙蛋白34.35 ng/ml（参考值 0～1 ng/ml），肌酸激酶同工酶178.5 U/L（参考值 0～25.0 U/L），D-二聚体1.4 mg/L（参考值 0～0.9 mg/L）。心电图显示（图1）：窦性心律，室性早搏，Ⅲ导联可见异常Q波，Ⅲ、V1导联ST 段抬高0.05～0.10 mV，Ⅰ、aVL、V2～V6导联ST 段上斜型压低0.15～0.50 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联T 波低平或倒置。

图1 病例1 入院时心电图

与家属充分沟通后，在气管插管、呼吸机辅助通气下行急诊冠状动脉造影，结果显示：左前降支近段完全闭塞，TIMI 血流0 级；左回旋支为左前降支中段提供侧支，左回旋支全程斑块浸润，近段80%狭窄，中段90%狭窄（图2A）；右冠状动脉中远段99%狭窄，TIMI 血流1 级（图2B）。于右冠状动脉病变处置入1 枚药物洗脱支架，因病情危重，术后转入重症监护病房进一步治疗。2020年4月7日患者生命体征平稳，予拔除口插管，改面罩吸氧，心电图显示ST 段恢复至基线附近，经心内科会诊后转心脏监护病房继续治疗。

图2 病例1 冠状动脉造影结果

病例2，男性，39岁，因“胸闷伴大汗淋漓1 d”于2021年5月29日入院。既往有高血压、糖尿病病史。查体：体温37.5℃，心率105 次/min，呼吸17次/min，血压100/73 mmHg，无特殊病容。辅助检查：肌酸激酶478.4 U/L（参考值 38.0～174.0 U/L），肌钙蛋白22.36 ng/ml。心电图显示（图3）：窦性心动过速，Ⅲ导联可见异常Q波，ST 段抬高0.1 mV，Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6导联ST 段上斜型压低0.10～0.25 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6导联T 波低平或倒置。

图3 病例2 入院时心电图

与家属充分沟通后行急诊冠状动脉造影术，结果显示：左前降支全程70%～90%弥漫性狭窄，左回旋支细小，中段次全闭塞，TIMI 血流2 级（图4A）；右冠状动脉近段、中段多处70%～80%狭窄，中远段80%～90%狭窄，远段90%～95%狭窄（图4B）。术后胸外科会诊认为：冠心病三支病变诊断明确，因远端血管细小，建议前往上级医院进一步治疗。

图4 病例2 冠状动脉造影结果

病例3，男性，51岁，因“胸闷3 d”于2021年6月29日入院。既往有高血压、糖尿病病史。查体：体温36.8℃，心率64 次/min，呼吸17 次/min，血压109/61 mmHg。辅助检查：肌钙蛋白2.37 ng/ml，肌酸激酶230.7 U/L。心电图显示（图5）：窦性心律，Ⅲ导联可见异常Q波，ST 段抬高0.05 mV，Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5～V6导联ST 段压低0.05～0.10 mV，T 波低平或倒置。

图5 病例3 入院时心电图

2021年7月12日冠状动脉造影显示：左前降支近中段80%弥漫性狭窄，左回旋支管壁不规则，钝缘支中段起100%闭塞，左回旋支远段向右冠状动脉远段侧支供血，TIMI 血流1 级（图6A）；右冠状动脉近段起99%次全闭塞（图6B）。术后与家属商量后，决定行冠状动脉旁路移植术治疗。

图6 病例3 冠状动脉造影结果

2 讨论

国际上要求至少两个相邻导联出现进行性ST 段抬高，用于急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断和定位[1]。近年来不断有学者对这一概念提出质疑，2020年4月，Aslanger 等[2]报道了一种特殊的急性心肌梗死心电图表现，即急性下壁心肌梗死伴其他冠状动脉临界狭窄，且并无连续导联ST 段抬高。这类下壁心肌梗死患者有多支冠状动脉病变，心肌梗死面积大，病情重，死亡率高。Aslanger 等[2]提出的新心电图表现为：（1）Ⅲ导联ST 段抬高，Ⅱ、aVF 导联无ST段抬高；（2）V4～V6导联ST 段压低伴T 波终末正向，V2导联无ST 段压低；（3）V1导联ST 段抬高幅度＞V2导联；（4）可伴aVR 导联ST 段抬高。仅Ⅲ导联ST 段抬高并伴多个导联ST 段压低时，属于非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。Aslanger 等的研究表明，有上述新心电图表现者的病情比NSTEMI 患者更严重：（1）24 h内肌钙蛋白升高更显著；（2）常导致下壁心肌梗死，罪犯血管更常见的是左回旋支，而非右冠状动脉；（3）患者多伴多支冠状动脉病变；（4）多支冠状动脉病变患者中，慢性完全闭塞检出率高；（5）住院率和1年死亡率更高，甚至高于急性下壁STEMI 患者。

本文中3 个病例均出现Ⅲ导联ST 段抬高，并有异常Q波，Ⅱ、aVF 导联无ST 段抬高，V4～V6导联ST 段压低伴T 波终末正向，心电图表现均符合Aslanger 心电现象。冠状动脉造影结果均显示严重三支病变，病例1 考虑罪犯血管为右冠状动脉，与家属沟通后在右冠状动脉置入药物支架1 枚；病例2和病例3 建议行外科冠状动脉旁路移植术治疗。通常情况下，ST 段抬高导联与主要罪犯血管定位高度一致，但情况并非总是如此，Aslanger 心电现象心电图仅出现Ⅲ导联ST 段抬高，并不符合指南所推荐的STEMI诊断标准。如临床未能及时识别这种心电图表现，患者就可能会失去接受紧急血运重建治疗的机会。

Aslanger 心电现象的发生机制尚不明确，可能和下壁心肌梗死ST 段损伤向量与广泛心内膜下心肌缺血损伤向量综合有关[2]。下壁心肌梗死时ST 段向量指向下、向右，而心内膜下心肌缺血时ST 段向量指向aVR 导联，两个向量综合后则指向正右侧，几乎与aVF 导联成直角，投影到Ⅱ导联负向和Ⅲ导联正向，引起Ⅲ、aVR 导联ST 段抬高，Ⅰ、Ⅱ导联ST 段压低，aVF 导联ST 段呈等电位线，又因ST 段向量背离侧壁导联，致V4～V6导联ST 段压低。而病例1 与病例2 还有V2、V3导联ST 段压低表现，考虑为下壁缺血损伤ST 段向量在额面导联指向下、向右，但在水平面胸导联则指向后侧，从而导致V2、V3导联ST 段向量背离压低。

综上，识别和诊断Aslanger 心电现象有重要意义，临床医生可将其视为STEMI 进行处理，尽快行急诊冠状动脉造影术，明确诊断，避免因延误而造成不必要的后果。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突