裸支架辅助弹簧圈治疗纤维肌性发育不良所致肾动脉狭窄合并巨大动脉瘤一例

阮浩航，董徽，李弘武，王娟，刘如，邹玉宝，蒋雄京

1 临床资料

患者女性，33岁，1 个月前常规体检超声发现右肾巨大动脉瘤，为求进一步诊治入院。既往无特殊病史，不吸烟，无高血压、糖尿病及高脂血症。入院体格检查：体温36.2℃，脉搏65 次/min，呼吸18 次/min，血压120/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未发现阳性体征。实验室检查：血钾4.4 mmol/L，血钠143.1 mmol/L，血肌酐82.0 μmol/L，尿素氮6.0 mmol/L，空腹血糖4.5 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.5 mmol/L，血沉6 mm/L，C反应蛋白2.0 mg/L。同步四肢血压监测示：四肢血压对称，正常范围。超声心动图指标在正常范围。肾动脉CT 血管造影（CTA）提示：右肾动脉主干中段发出第二支一级分支（直径约2 mm），供血肾上极，主干局限狭窄约50%，紧邻狭窄的主干侧壁联接巨大梨形动脉瘤（26 mm×16 mm），瘤颈直径9 mm，未见瘤体发出肾动脉分支（图1）。左肾动脉未见异常。

图1 患者肾动脉CT 血管造影

基于本例患者为年轻女性，病变血管的影像学特征符合纤维肌性发育不良（FMD），并排除了动脉粥样硬化及血管炎，诊断为肾动脉FMD，右肾动脉狭窄合并动脉瘤。入院后第二天行经皮肾动脉造影，所见与CTA 所见一致（图2）。因肾动脉瘤巨大且合并肾动脉狭窄，有介入治疗指征。因近动脉瘤开口有一肾动脉分支发出，用覆膜支架覆盖动脉瘤开口虽然可以封闭动脉瘤并消除肾动脉主干狭窄，但也会封闭分支血管的开口，可能导致该分支动脉供血区缺血坏死，故决定采用金属裸支架辅助弹簧圈栓塞治疗。先于右肾动脉狭窄处置入6 mm×19 mm 支架一枚，造影显示狭窄解除，病变处血流通畅（图3A）。随后，推送微导管通过支架网孔送入瘤腔，经微导管顺序推入弹簧圈至瘤腔填满，复查造影示动脉瘤内无对比剂填充，肾动脉主干及分支血流灌注良好（图3B）。出院后予阿司匹林（100 mg，1 次/d），一个月后随访，血压、尿常规、肾功能均正常，肾动脉彩色多普勒超声提示支架通畅，栓塞的瘤体内未探及血流。

图2 患者术前经皮肾动脉造影

图3 患者术中经皮肾动脉造影

2 讨论

FMD 是一种动脉壁肌肉组织的特发性、节段性、非动脉粥样硬化和非炎症性疾病，导致中小动脉病变，常累及肾动脉。FMD 病理学上分为内膜、中膜和外膜三型。其中外膜型FMD（动脉周围增生）最少见，其特征是病变部位局限，以瘤样扩张或动脉瘤为表现形式[1]。本例符合外膜型肾动脉FMD。

FMD 如导致肾动脉严重狭窄可引起肾血管性高血压，肾动脉瘤破裂可导致大出血和肾功能损害，严重时可危及生命。本例肾动脉狭窄合并巨大动脉瘤，治疗的目的在于预防肾动脉瘤破裂和发生肾血管性高血压，以及保护肾脏功能。肾动脉瘤治疗指征目前仍存争议，大多数学者认为瘤体直径＞20 mm 是手术治疗主要指征，包括开放手术和腔内修复术[3]。腔内治疗主要包括覆膜支架置入隔绝术与动脉瘤栓塞术[2]。但如果瘤体紧接狭窄的肾动脉，系狭窄后动脉的正性重塑所致，只纠正肾动脉狭窄就可能使瘤体自行萎缩或停止扩大[3]。本例肾动脉瘤巨大，位于肾动脉主干侧壁，开口较宽，考虑系动脉壁发育薄弱所致，破裂风险较大，有明确的介入指征。如果使用覆膜支架隔绝术会造成临近肾动脉分支的急性闭塞，导致该分支动脉供血区缺血坏死，故采用金属裸支架辅助弹簧圈栓塞术。应用球囊或裸支架辅助弹簧圈栓塞术可以禁锢弹簧圈从宽瘤口膨出，使弹簧圈形变限于动脉瘤内，避免非瘤血管受弹簧圈栓塞影响。本例治疗结果满意，表明对于有介入适应证的FMD 病变，采用个性化的腔内治疗方法可以微创解决一些解剖复杂的血管病变，与外科开放手术相比，具有创伤小、手术相关并发症风险低、疗效好等优点。本例患者采用裸支架辅助弹簧圈栓塞治疗肾动脉FMD 狭窄合并巨大动脉瘤，创伤小、安全有效，供临床实践参考。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突