能力本位视角下混合教学模式在内科学住院医师规培中的应用

杨艳丽，刘 磊，黄宇理，王启之，于 磊，王 涛，李殿明

能力本位教育是“以能力为基础的教育”，最早起源于美国。20世纪90年代引入我国，最早应用于职业教育领域，并得到充分肯定。其核心思想是培养出满足岗位需要的职业综合能力，更好地适应岗位要求[1]。近年来，教育改革的不断推进，使人们对能力本位教育的认识也更加深入，其方法也被应用到更多学科领域，如医学教育等。

医学是一门实践性很强的学科，如何培养出适应临床岗位能力的医生是当前医学教育迫切需要解决的问题。目前住院医生规范化培训(规培)是医学生从事临床医师工作必经途径，在培养方法上大多数规培基地采用临床相关科室轮转和传统授课相结合模式。规培学员往往是被动学习，主动参与程度不高，加之临床工作繁忙，老师理论教学时间相对较短，且各学科知识更新较快，需要讲授的内容较多，造成学员很难在短时间内消化吸收，严重影响学习效果[2]，胜任临床岗位能力也大打折扣。而能力本位教育是从职业岗位的实际需要出发，通过确定能力目标和对岗位所需要的能力进行培训，组织相关的教学人员采用合适的教学方法组织教学并进行考核，从而使受教育者具备从事该工作的能力。在国外，能力本位教育模式已经在护理教育中广泛应用，且取得良好的应用效果[3-4]。因此本研究对我院内科专业基地的规培学员采用能力本位视角下微信平台联合CBL教学的混合教学模式进行培训，经过一年实践，取得较好的教学效果。现作报道。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取在蚌埠医学院第一附属医院内科专业基地规培的学员60名，其中2019级30名，2020级30名。随机分为能力本位视角下混合教学模式带教组(观察组)和传统带教组(对照组)，每组均为30人。所有规培学员均自愿参加且知情同意。

1.2 教学方法 2组规培学员均选择1名教研副主任负责临床教学的带教。同时在呼吸与危重症医学科、心血管科、消化科、血液科、肾病科、内分泌科、风湿免疫科等7个亚专科各选择2名责任心强、热衷于教学的高年资主治医师或副主任医师负责该研究的实施。

1.2.1 观察组 能力本位教育用于规培学员，其培训的目的是使规培学员在临床工作中应具备的一定临床解决实际问题的能力。具体过程包括三个方面：(1)设定培养目标，从易到难，掌握临床工作应具备的岗位能力；(2)强调自主学习的重要性，充分调动规培学员的主动参与意识；(3)教学方法要灵活、多样[5]。因此采用能力本位视角下微信平台联合CBL教学的混合教学模式，可以最大限度地提高规培学员的独立思考能力及主动性，同时突出临床思维的培养，从而更好地适应临床工作。具体如下。

1.2.1.1 以微信平台建群 由教研副主任负责，请30名规培学员和亚专科带教老师入群，并要求所有人员进行实名认证。

1.2.1.2 具体方法 每周选择1～2晚，在规定时间，以微信群直播的方式，要求所有的老师和规培学员必须实时在线。首先由本次负责带教的亚专科老师根据要学习的理论内容认真备课，精心选择典型病例，并且提前1周在微信群发布要学习的理论和要讨论的疾病内容，规培学员可利用教材、上网查阅文献等方式熟悉掌握该病的相关知识。接着将临床病例资料(按由易到难顺序)提前发至微信群。病例资料包括：(1)一般情况、主诉、现病史、体检(可以是视频资料)和辅助检查(实验室检查和影像学检查结果)等。其中部分检查结果可以在后续的讨论中相继给出。(2)要讨论的问题，如影像学如何描述，该病人的初步诊断、鉴别诊断及依据，下一步检查等。对于一些病例本身特殊的症状和体征也可以进行细致的讨论。一般情况下，所有规培学员都能踊跃发言，尽管部分规培学员发言可能不全面，但通过相互补充，直到大家对这一问题充分认识、了解，有了理性认识，这时老师再做总结并进行补充和针对性的点评，哪些思路正确，哪些有失偏颇，进而锻炼规培学员的临床思维能力，同时要在诊疗过程中体现人文关怀，直到对本病例及相关理论知识获得正确的认识并全部掌握。对一些诊断或治疗方法的选择也可以进行讨论，首选是什么检查或治疗，哪些可以选择，哪些绝对不可以选，必须说明理由及风险评估。然后再给出下一个问题，如该病例的治疗是否规范、预后等。中间穿插该病指南推荐的治疗、进展及相关的最新文献综述等。最后所有的问题讨论完成，老师再进行总结，并且可以课后留一些问题，让学生查阅文献，从而不断提高临床诊治水平。

1.2.2 对照组 按7个亚专科轮流每周进行小讲座，采用传统授课模式(lecture-based learning，LBL)，小讲座内容自定，但必须在规培大纲要求掌握的范围内。

1.2.3 培训时间 培训1年后对所有规培学员进行教学效果考核。

1.3 教学效果考核指标

1.3.1 临床能力及理论考核 具体包括：(1)医德医风和病历书写考核(10分)。(2)带教老师平时考核(10分)。因“医德医风和病历书写考核”及“带教老师平时考核”主观性大，未做统计分析。(3)出科考核(40分)：采用国家统一的内科住院医师规范化培训考核软件进行，内容有临床病例分析能力和理论知识考试，各40分。总分100分。

1.3.2 临床能力提高情况调查 包括对临床疾病认识能力有无提高、临床实际问题的解决能力有无提高、临床思维能力有无提高、诊疗方法的规范选择能力和临床人文关怀能力有无提高共5个方面，每项满分均为20分。再根据没有提高、轻微提高、提高和明显提高，分四档，分值依次设定为5分、10分、15分和20分。

1.3.3 满意度调查 所有规培学员学习结束后，进行满意度调查，包括非常满意、满意、一般、不满意。满意度(%)=(非常满意+满意)人数/所有调查人数×100%。

1.4 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组规培学员临床能力及理论考核结果比较 出科考核方面，观察组规培学员在临床病例分析和理论知识考核均优于对照组(P<0.01)(见表1)。

表1 2组规培学员考试成绩比较分)

2.2 2组规培学员能力提高结果比较 观察组规培学员在对临床疾病的诊断能力、临床实际问题的解决能力、临床思维能力、诊疗方法的规范化选择能力和对病人的临床人文关怀能力提高得分均高于对照组(P<0.05～P<0.01)(见表2)。

表2 2组规培学员能力提高结果比较分)

2.3 2组规培学员满意度调查结果比较 观察组规培学员总体满意度(93.33%)优于对照组(73.33%)(P<0.05)(见表3)。

表3 2组规培学员对带教方法的满意度调查比较

3 讨论

能力本位教育核心是从职业需要出发，根据要求掌握的教学内容，设计相应的教学方法，并进行教学效果评价，从而培养学生获取职业所要求的各种能力[6]。从错综复杂的临床症状和体征中运用所学的理论知识解决临床实际问题的能力是临床医生的核心能力。包括对临床疾病的认识能力、解决临床实际问题的能力、临床思维能力、诊疗方法的规范选择能力和临床人文关怀能力。

内科学作为临床医学最重要的一门学科，涵盖呼吸、心血管、消化、肾病、内分泌、血液和风湿免疫疾病等7个学科，属于应用性较强的学科，具有知识点多、专业性强、学科交叉多，且相互渗透，临床病例复杂多变等特点。早前我们采用“互联网+”背景下小规模限制性在线课程(SPOC)融合翻转课堂教学模式在《内科学》教学中取得很好的教学效果[7]。但在规培中又有很大的不同。当前大多数医院(专业基地)对规培学员的培养主要以传统的理论讲座和教学查房相结合的带教模式。这种模式以老师理论讲授为主，教师将自己的临床经验及思维模式传授给规培学员，虽然对住培大纲要求培训内容的把握、理论整体性、全面性等存在一定优势，但该教学方式相对单调枯燥，因缺乏规培学员的主动参与，也就激发不了规培学员的主动性、探索性，因此在有限时间内的专科学习中对知识记忆不牢固，理论知识熟练运用到临床的能力欠缺。这种传统的“填鸭式”带教模式已经显示出一系列问题[8-11]。

因此如何在能力本位视角下采取合适的教学方法，提高规培学员的临床核心能力就显得尤为重要。能力本位教学模式强调“学生”是主体，“教师”为主导，是“教”与“学”的融合过程，重点培养学生的职业综合能力。国内已有学者在护生[12-14]、实习护士[15-16]和在职护士[17-18]的教育中对能力本位教育理论进行探索，结果显示能力本位教育能够缩小岗位需求与学校教育之间的差距，使护生和实习护士能够尽快适应临床工作，完成角色转化，实现由学生向临床护士的转换；对于在职护士的再教育，应用此方法也能够激发受培训护士的学习积极性和主动性，提高了其解决临床护理实际问题和人文关怀的能力，教学效果明显改善。因此本研究采用能力本位视角下微信群直播联合CBL的混合教学模式对内科专业基地的规培学员进行临床带教，以临床实际病例为切入点，由易到难，既有典型病例，亦可有疑难危重病例，既有成功病例，也可有失败的病例，针对病例设计问题，层层递进，不断把规培学员引向深入，切实加深了规培学员对临床检验结果和影像学等的分析，将其理论知识由一般再到特殊，最终使临床问题得到完美解决，既有成功的分享亦有失败教训的总结，拓宽了规培学员的知识面，也做到多学科的融合贯通，为他们以后的临床综合知识应用及开放的科研思维打下坚实的基础。通过一年的临床实践，对所有规培学员进行教学效果考核，结果显示：观察组规培学员在临床基础理论成绩、病例分析考试结果均优于对照组。同时观察组规培学员在对临床疾病的认识能力、临床实际问题的解决能力、临床思维能力、诊疗方法的规范选择能力和临床人文关怀能力5个方面均明显高于传统带教组，满意度方面也明显优于传统带教组。

当然本研究也存在一些不足，如无“专用的微信群”，功能也不够太完善；微信群作为辅助教学手段开展时间还不是很长，与传统教学方法相比，教学效果究竟如何还没有明确的统计学资料支持[19]。另外有些规培学员过于依赖微信群，沉溺于网络；同时易受到各种微信群里信息的干扰，而有些规培学员仅认为这是个任务，被动的完成而已[20]。以后我们将进一步推广，走入教室，切实加强师生交流，相信一定会取得更好的教学效果。

总之，能力本位教育尽管不是一个新事物，但在能力本位视角下微信群联合CBL混合教学模式能够激发规培学员的主动参与性，师生互动性好；能够提高规培学员的临床思维能力和独立解决临床实际问题的能力，从而更好地适应临床工作。因此该方法值得在住院医师规培临床带教工作中推广应用。