高血压基底节区脑出血6h内行小骨窗显微术的效果分析及对患者TESS评分的影响

孙呈国,徐勤义,王栋,陆俊杰,陆瑨,刘俊（江苏省无锡市惠山区人民医院,江苏 无锡 214187）

基底节区脑出血为脑血管系统中十分常见的一种病症，高血压是引起该疾病的一种危险性因素，高血压基底节区脑出血不仅病情严重，而且具有发生率、致残率、病死率均高的特征，直接影响人类健康，需及时进行治疗[1-2]。小骨窗显微术为临床治疗高血压基底节区脑出血患者的有效措施，具有微创性特征，通过引流将血肿清除，缓解继发性脑损伤程度，改善预后水平[3]。尽管小骨窗显微术的应用效果已获认可，但在手术时机方面还存在一定争议[4]。研究发现，基底节区脑出血发病早期即会有血肿生成，血肿中有很多毒性物质、血红蛋白分解产物与细胞因子等，是导致继发性脑水肿出现的重要因素，还可能引起继发性脑损害，导致神经功能受损，因此需有效把握手术时机[5]。本院近年来对高血压基底节区脑出血患者进行治疗时，于6h内行小骨窗显微术，为分析其效果及对副反应量表（TESS）评分的影响，此次收集2018年1月-2021年7月本院收治的102例高血压基底节区脑出血患者展开研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2018年1月-2021年7月本院收治的102例高血压基底节区脑出血患者，根据电脑数字表法进行随机分组，各51例。对照组31例男性、20例女性；年龄38-74岁，平均（58.86±6.30）岁；出血点：27例位于左侧，24例位于右侧；出血量31-89ml，平均（57.11±6.83）ml；格拉斯哥昏迷评分（GCS）5-11分，平均（7.86±1.13）分。观察组32例男性、19例女性；年龄37-75岁，平均（58.99±6.35）岁；出血点：28例位于左侧，23例位于右侧；出血量31-90ml，平均（57.38±6.85）ml；GCS评分5-12分，平均（7.91±1.19）分。纳入标准：①疾病症状与《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[6]及《中国脑出血诊治指南（2019）》[7]中的相关标准相符，且经影像学诊断后确诊；②年龄18-75岁；③基底节区的血肿量＞30ml；④GCS评分为5分及以上；⑤既往认知水平、意识状态、沟通能力、视力水平、听力水平均正常；知晓研究内容，已签署知情同意书。排除标准：①凝血功能障碍；②脑血管畸形、脑动脉瘤等因素所致颅内血肿；③并发感染性疾病；④并发肝、心、肾、脑等重要性脏器功能疾病；⑤合并恶性肿瘤；⑥精神障碍。研究获得医学伦理委员会批准，对两组的性别、年龄、出血点、出血量及GCS评分等一般资料进行组间比较，无统计学差异（P＞0.05）。

1.2方法 对照组于发病后7-48h内行小骨窗显微术，观察组则于发病后6h内行小骨窗显微术，具体方法为：术前予以促脑细胞代谢类药品、神经营养类药品治疗，严格控制血压，予以气管插管复合静脉全麻，通过头颅CT对血肿点进行三维立体定位，明确血肿方位，于最大血肿处制作弧形切口，定位颅骨予以钻孔，以咬骨钳将颅骨咬除，扩大骨窗至3cm×3cm，将硬脑膜“十”字切开，置入穿刺针至血肿腔后侧，将血肿吸除，若存在活动性出血情况，以双极电凝予以止血。通过生理盐水进行充分冲洗，待流出的冲洗液达到清亮状态后停止，确定血肿腔已无出血情况后，于血肿腔壁表面放置明胶海绵，并将2mm硅胶引流管放入至血肿腔中，关颅。术后对患者进行头颅CT复查，观察血肿残余情况，判断是否需要将尿激酶注入至血肿残腔内，密切观察引流状况，及时拔除引流管。

1.3观察指标 ①近期疗效。术后14d时，以格拉斯哥预后评分表（GOS）为依据，对两组患者的近期疗效进行评估。患者日常生活恢复至正常水平，无精神障碍情况存在，或存在轻度精神障碍，即优；日常生活基本能够自理，但存在中度残疾，即良；意识清醒，生活已无法自理，即中；严重性意识障碍，达到植物生存状态，或者已死亡，即差[8]。优良率=（优+良）÷患者总数×100%。②炎症因子。术前、术后14d，抽取两组5ml空腹静脉血样，通过3000r/min×12min离心，离心半径是8cm，取上层血清后，以酶联免疫吸附试验对超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）表达进行测定。③预后水平。术后30d时，以副反应量表系统（TESS）评估两组预后水平，含行为毒性、神经系统与植物神经系统、化验、心血管系统及其他，各项目均含3种关系，即S、R与T，其中S即严重程度，无计0分，减轻或可疑计1分，轻度计2分，中度计3分；R即药物关系，无计0分，1%-9%计1分，10%-49%计2分，50%-89%计3分；T即处理，无计0分，加强观察计1分，加用拮抗剂计2分，减量计3分，健康加拮抗剂计4分，患者预后水平与其TESS表的平均分呈负相关[9]。同时，随访至术后半年，以日常生活能力量表（ADL）对其远期预后水平进行评估。患者的日常生活能力已经完全恢复至正常水平，即1级；日常生活能力已经部分恢复，即2级；日常生活中，借助于扶拐能够行走，但是其他生活行为仍需要依靠他人帮助，即3级；尽管意识处于清醒状态，然而需要长时间保持卧床，即4级；处于植物生存状态，即5级[10]。预后良好率=（1级例数+2级例数）÷患者总数×100%。④安全性。统计两组术后泌尿系感染、肺部感染、电解质紊乱、胃肠道反应、消化道出血及再出血的发生情况。

1.4统计学分析 采取SPSS20.0软件处理数据，计量资料以（±s）表示，t检验；非等级计数资料以[n(%)]表示，χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1近期疗效 术后14d时，观察组患者的优良率是31.37%，与对照组的29.41%比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组近期疗效对比[n(%)]

2.2炎症因子 术前，两组患者的炎症因子表达进行组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后14d时，两组的炎症因子表达均较术前下调，且观察组hs-CRP、IL-6及TNF-α表达均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组炎症因子对比(±s)

表2 两组炎症因子对比(±s)

注：a与本组术前比较P＜0.05。

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2.3预后水平 术后30d时，观察组的TESS评分为（1.23±0.05）分，低于对照组的（1.66±0.11）分（t=25.414，P＜0.001），且随访至术后半年时，观察组的预后良好率是70.59%，高于对照组的50.98%（P＜0.05），见表3。

表3 两组预后水平对比[n(%)]

2.4安全性 观察组中并发症发生率是7.84%（4/51），低于对照组的23.53%（12/51），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

高血压基底节区脑出血属于脑实质内出血性病症，近年来发生率逐年升高，且呈现出年轻化趋势，已成为危害国民健康的一种常见病症[11]。高血压患者的血压长时间处于较高水平，使颅内小动脉出现硬化，且顺应性明显降低，部分患者还会有微小动脉瘤出现，若出现血压骤然升高的情况，易引起血管破裂，并且进入至脑实质中，导致基底节区脑出血症状发生[12]。近年来，随着微创技术的进一步发展与完善，小骨窗显微术逐渐用于高血压基底节区脑出血临床治疗中，通过控制出血情况，清除血肿，防止疾病持续进展，缓解神经功能受损程度。尽管小骨窗显微术在高血压基底节区脑出血中的应用效果已获认可，但在手术时机选择方面还存有争议，研究适合患者的手术时机则成为课题研究中的重要内容。

6h内小骨窗显微术即超早期手术，研究表明，高血压基底节区脑出血发病后6h内展开小骨窗显微术进行治疗，通过及时解除血肿占位效应，可缓解应激反应程度，促进神经功能改善，提升预后水平[13]。本次研究中，予以高血压基底节区脑出血6h内行小骨窗显微术，结果发现术后14d时，观察组患者的优良率与对照组进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示高血压基底节区脑出血6h内行小骨窗显微术的近期疗效与7-48h内展开手术者相当。既往研究认为，发病后7-48h内展开小骨窗显微术，此时活动性出血症状已停止，患者病情处于相对稳定状态，有充足时间准备展开手术，能促进手术成功率有效提升[14]。而6h内行小骨窗显微术，则可在最短时间内对脑血肿进行充分清除，迅速控制颅内压，防止疾病进展，促进患者残余神经功能得以有效保护，从而达到治疗目标。

hs-CRP、IL-6及TNF-α均为临床常见的炎症因子类型，脑出血发生后，脑组织受损严重，易引起炎症反应，致使血管的通透性增强，并对炎症因子浸润产生诱导作用，导致组织受损程度加剧[15]。本研究中，术后14d时，观察组的hs-CRP、IL-6及TNF-α表达均低于对照组（P＜0.05），表明高血压基底节区脑出血6h内行小骨窗显微术能够下调炎症因子表达。高血压基底节区脑出血发病后，约30min内即会有血肿生成，且在1-2h左右就会处于出血高峰状态，6h内会出现水肿症状，因此于6h内展开小骨窗显微术，于脑实质出现可逆性受损前进行手术，及时清除血肿，促进脑灌注迅速恢复，抑制大脑血液内的有毒分子大量合成与分泌，使脑实质的损伤范围得以缩小，下调炎症因子表达，促进hs-CRP、IL-6及TNF-α水平降低。

本研究中，术后30d时，观察组的TESS评分低于对照组，且随访至术后半年时，观察组的预后良好率高于对照组（P＜0.05），提示高血压基底节区脑出血6h内行小骨窗显微术能改善预后水平。此外，观察组中并发症的发生率也低于对照组（P＜0.05），表明高血压基底节区脑出血6h内行小骨窗显微术还可提升手术安全性。于高血压基底节区脑出血6h内行小骨窗显微术，该阶段脑出血尚未对脑组织带来不可逆性受损，通过手术对脑血肿进行及时、有效清除，解除脑受损症状，促进近期预后水平改善，降低TESS评分。不仅如此，通过予以超早期手术治疗，使血肿压迫效应得到尽快解除，缓解脑组织不可逆受损程度，防止脑出血病情进一步发展，降低呼吸系统、消化系统并发症的发生风险，在提高手术安全性的基础上，促进预后水平有效提升。

综上所述，高血压基底节区脑出血6h内行小骨窗显微术的效果显著，不仅能取得较高近期疗效，下调炎症因子表达，而且还能改善预后水平，提升手术安全性。本研究尚存在不足之处，例如病例数量、观察指标较少，存在选择性偏倚，随访时间短等，后期需展开多中心研究，从而对高血压基底节区脑出血6h内行小骨窗显微术的临床价值作客观评估。