早期规范化俯卧位通气对A型主动脉夹层患者术后低氧血症的影响

贺玉红,李妍婧,张辉燕（湖南省郴州市第一人民医院,湖南 郴州 423000）

主动脉夹层是指在高血压、大动脉炎、马方综合征等疾病的影响下，主动脉的血管内膜被撕裂，导致动脉血液通过撕裂口进入到主动脉的内部，进而引起血管内部出现夹层的症状，是一种严重的心血管类疾病[1]。部分患者可能因为夹层破裂而猝死，也有患者会出现持续性的剧烈胸痛，因此在入院后的第一时间内应该采取外科手术进行治疗，也可给予患者主动脉内覆膜支架植入等方式来挽救患者的生命。按照夹层累及范围及内膜破口程度可分为A型和B型，其中A型主动脉夹层是指发生在主动脉弓以及升动脉的动脉夹层，目前临床仍以传统的创伤性手术为主，由于治疗复杂、手术用时较长、病情严重等原因，患者在术后常常出现低氧血症等并发症，因此需要采取有效的治疗手段[2-3]。有学者研究中提出对A型主动脉夹层术后的患者进行俯卧位通气能够一定程度改善患者的低氧血症，有利于患者的病情恢复[4]。在上述基础上，本研究主要探究早期规范化的俯卧位通气对A型主动脉夹层的患者术后低氧血症的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择在2020年8月-2021年12月期间在我院心血管科检查并接受治疗的86例A型主动脉夹层的患者纳入研究对象，按照入院号的奇偶不同分为观察组和对照组，每组各43例。其中观察组男29例，女14例；年龄为48岁-72岁，平均年龄为（54.32±2.49）岁；手术时长范围为1.52小时-2.68小时，平均手术时长为（2.01±0.26）小时；术中出血量范围在312.25ml-798.64ml之间，平均出血量为（521.37±159.68）ml。对照组男28例，女15例；年龄为49岁-74岁，平均年龄为（54.87±2.27）岁；手术时长范围在1.41小时-2.71小时，平均手术时长为（2.14±0.29）小时；术中出血量范围在352.41ml-820.22ml之间，平均出血量为（507.37±131.24）ml。在本研究中将PaO2/FiO2＜200mmHg纳入低氧血症的范围。将患者的性别、年龄进行对比，差异不具备统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批通过。

纳入标准：①患者符合动脉夹层的临床诊断，并且为主动脉弓以及升动脉范围内的动脉夹层；②患者或监护人及家属对本研究内容知情并且签署相关同意书。

排除标准：①患者术后死亡或自行出院；②患者曾经接受过主动脉夹层的手术；③患者存在血流动力学不稳定；④患者有气胸、气道阻塞等较严重的肺部疾病；⑤患者有全身性的骨折需要支架固定者，或有较大的开放性创伤；⑥患者有凝血障碍等无法完成手术的血液疾病。

1.2方法 手术完成后监测患者的心率、呼吸、血压等生命体征，并进行术后相关常规护理，包括导管护理、皮肤护理、体位转换等。在手术后6小时，使用呼吸机（生产厂家：迈瑞医疗器械有限公司，型号：SV300）开始进行机械通气。

给予观察组的患者早期规范化俯卧位机械通气。在操作前对患者进行评估，包括：血流动力学以及生命体征是否稳定、能否耐受俯卧位、确认气道插管或气道切开的位置是否合理以及是否通畅等。患者翻转的方向由仪器设备连接口以及方便性决定，翻转时采取五人法或信封法将患者翻转至俯卧位，翻转后将电极片移至患者的肩部、臀部等，夹闭非紧急管路。固定好其余通道，在患者的面部颧骨处、双肩部、胸前区、髂骨、膝部、小腿部及其他骨隆突俯卧位易受压处垫上泡沫型减压敷料或硅胶软枕，并将患者的头部偏向一侧，在头部下方垫好枕头，留出足够的高度，确保人工气道通畅，能够进行后续的吸痰操作，若患者存在颈部强直应给予一定的镇静镇痛药物，若患者为气道切开通气则需要保持患者颈部悬空。俯卧位通气结束后，首先清理患者呼吸道和鼻腔的分泌物，再将患者胸前的电极片移动至臀部，然后将患者转至侧卧位时撤除患者的枕头以及辅料后移动至仰卧位，待患者的生命体征平稳后将心电监护接至胸口。整理各个管路，妥当固定后清洁患者的面部以及口腔。

俯卧位通气的持续时间取决于病人耐受程度、生命体征变化以及氧合指标，通常情况下通气时长为12-16小时，在整个俯卧位通气的过程中护理人员应密切关注患者的状况，以便尽早发现病情变化并及时处理。

给予对照组常规仰卧位机械通气，除体位不同外其余与观察组相同。

1.3观察指标

1.3.1通气指标 在通气后采集患者的股动脉血3ml，使用自动血气分析仪（生产厂家：美国沃芬，型号：GEM PREMIER 3500）进行分析，对比两组患者的通气指标，包括氧分压（PaO2）、血氧饱和度（SaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）以及氧合指数（PaO2/FiO2）。

1.3.2住院以及通气时长 对比两组患者住院时长以及接受通气的时长。

1.4统计学分析 采用SPSS19.0软件对本研究中所有的数据进行统计学分析和处理，当P＜0.05提示差异有统计学意义。研究中的性别等计数资料使用[n（%）]表示，两组之间以及组内的对比进行χ2检验；研究中的年龄、通气指标、住院以及通气时长等计量资料使用（±s）表示，两组之间以及组内的对比进行t检验。

2 结果

2.1两组患者通气指标的对比 观察组患者的PaO2、SaO2和PaO2/FiO2高于对照组，PaCO2低于对照组，差异具备统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者通气指标的对比(±s)

表1 两组患者通气指标的对比(±s)

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2.2两组患者住院以及通气时长的对比 观察组患者的住院时长和通气时长均短于对照组，差异具备统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者住院以及通气时长的对比(±s,d)

表2 两组患者住院以及通气时长的对比(±s,d)

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3 讨论

术后并发低氧血症通常是由于吸入氧分压较低、肺泡的通气功能不足、扩散功能障碍或是由于肺泡通气和血流不平衡引发的，是主动脉夹层患者术后常见的并发症之一，并发低氧血症后患者常出现呼吸急促、呼吸困难、发绀等症状[5]，并发低氧血症常常会延长患者的通气时长、加重患者的病情、影响患者的预后效果，治疗时以氧疗为主，若患者的病情过于严重需要配合对因治疗。在张宪芬、赵荣、胡雪慧[6-7]等学者的研究中提出：对主动脉夹层术后并发低氧血症的患者给予早期俯卧位机械通气能够有效改善患者的氧合状况，并且对患者的血流动力学没有任何的不良影响。因此本研究进一步探讨早期规范化俯卧位机械通气对A型主动脉夹层的患者术后并发低氧血症的影响。

本研究结果为：观察组患者的PaO2、SaO2和PaO2/FiO2高于对照组，PaCO2低于对照组，住院时长和通气时长均短于对照组，差异具备统计学意义（P＜0.05）。该结果与其他学者研究结果相似。其原因可能为：①俯卧位通气能够改善患者通气与血流的平衡失调：A型主动脉夹层术后并发低氧血症的患者肺的病变部位均不一致，其中肺部受重力依赖的区域常常受损严重，患者仰卧位时背部的肺组织血流灌注丰富，同时从前胸向后存在一定程度的压力梯度，造成背侧的肺泡通气不足，当患者处于俯卧位时，对胸腔的压力梯度明显减小，使得背侧的肺泡能够重新舒张[8]；②俯卧位通气能够减少使用呼吸机时对肺部的损伤：在进行常规的仰卧位通气时为了能够充分改善患者的低氧血症常常使用较高水平的呼气末正压通气，潜在的增加了呼吸机相关性肺损伤，而相同程度的氧合指数，采取俯卧位通气所需要的呼气末正压通气水平较低，即使是采取较高水平的呼气末正压通气，俯卧位通气时也能够提高肺泡的稳定性来防止过度通气对肺部造成的损伤[9]；③俯卧位通气能够有效降低对胸腔的压迫：当患者采取俯卧位时后胸骨主要承担心脏的重量，解除了仰卧位状态下心脏对肺部的压迫，有利于肺部进行舒张。并且俯卧位通气还解除了肺部自身的重量对背侧肺组织的压迫，促使被压迫萎缩的背侧肺组织舒张，同时解除了膈肌运动功能的限制，当膈肌位置向下移动时，肺部的功能性残气量增加，氧合指数有所改善。除此之外，采取俯卧位通气时背侧胸壁的顺应性升高，胸侧的顺应性降低，使得整体胸壁的顺应性达成一致[10]；④俯卧位通气更加利于引流：在重力作用的影响下，肺内部深处痰液的引流能够更加充分顺畅，并且呼吸时气道所受阻力降低，呼吸所做的功能减少。

综上所述，对A型主动脉夹层术后并发低氧血症的患者进行早期规范化俯卧位通气能够显著减少住院时长以及通气时长，并且能够改善患者氧合情况，有利于患者的病情恢复。但需要注意的是在给予患者俯卧位通气的过程中应严格按照规范化流程进行操作，避免出现不规范的护理操作影响患者的病情。