鼻息肉术后起病的结核性胸膜炎1例

王宏杰,邹映雪（天津市儿童医院,天津 300074）

结核病是人类已知的最古老的疾病之一，其感染证据可追溯到公元前5800年，由结核分枝杆菌传播。结核病的独特之处在于它能够在人体中潜伏数十年，随后可能被重新激活，导致广泛的全身症状[1]。结核病被激活的方式不同，本研究选取鼻息肉术后起病的结核性胸膜炎1例进行分析，报道如下。

1 资料和方法

1.1临床资料 患儿为13岁青春期男孩，主因“鼻堵、流涕2年，发现鼻腔肿物5个月”入住我院耳鼻喉科。既往体健，卡介苗接种史不详，否认结核等传染病接触史，个人史及家族史（-）。入院诊断：双侧鼻腔肿物，鼻中隔偏曲，全组鼻窦炎。入院第4天耳鼻喉科行双侧鼻腔肿物切除术，术后病理回报：鼻息肉。术后第2天出现发热，体温37.3℃-38℃，伴单声咳，干咳为主，后热峰渐升高，体温最高39℃，发热间隔6-8小时，干咳，伴右侧胸部隐痛，查体右肺呼吸音减低，肺CT显示右侧胸腔积液，双肺纹理重；胸部B超显示右侧胸腔积液。复查血常规CRP明显升高。PPD72h（+），血T-SPOT（+），ESR88mm/h，耳鼻喉住院于手术当天开始先后给予拉氧头孢钠、头孢地尼及头孢哌酮舒巴坦抗感染。患儿仍有反复发热、咳嗽，未诉胸痛、憋气等，我科会诊考虑不除外结核性胸膜炎，随后患儿转入我科进一步诊治。转科后情况：患儿体重无明显减低，追问病史，其一姐上大学期间发现结核感染（具体不详），未予正规治疗，未定期监测。患儿住院期间其姥爷于北京一家医院行肿瘤手术，胸部CT提示既往结核感染（未发现）。查体一般情况可，卡痕（-），右肺叩诊浊音，右肺呼吸音减低，心腹（-）。

1.2方法 转入我科后完善胸腔积液穿刺及检查：转入当天行胸腔B超示：右侧胸腔积液，最大液深67mm。第二天行胸腔B超示：右侧胸腔积液，最大液深94mm。行胸腔穿刺：黄色浑浊液体400ml。第三天行胸腔B超示：右侧胸腔积液，其内可见强回声分隔，最大液深105mm。行胸腔穿刺：黄色浑浊液体480ml。第五天行胸腔B超示：右侧胸腔积液，其内可见强回声分隔，最大液深94mm。行胸腔穿刺：黄色浑浊液体1ml。第七天行胸腔B超示：右侧胸腔积液，其内可见强回声分隔，最大液深56mm。行胸腔穿刺：未穿刺出液体。第一次胸腔积液常规：外观黄色浑浊，比重1.023，蛋白定性3+，总细胞数8180/mm3，红细胞3540/mm3，白细胞4640/mm3，多核540/mm3，单核4100/mm3。生化：LDH 973U/L，CL 101.7mmol/L，GLU 3.29mmol/L，LA 5.82mmol/L，TP 43452mg/L，PH 7.28，ADA 71.1U/L，TB-DNA 1.0×103，TB-RNA、X-pert（-），mNGS提示结核分枝杆菌感染；液基：较多量淋巴细胞及红细胞，其间散在间皮细胞及中性粒细胞。血IgG10.75g/L，IgA2.34g/L，IgM0.47g/L，IgE518IU/mL，CD3+CD8+445.57个/ul↓，CD3+CD4+288.85个/ul↓，CD16+CD56+63.65个/ul↓，CD19+186.65个/ul↓。行骨髓穿刺除外血液系统疾患。诊断结核性胸膜炎，严密监测生命体征，给予头孢哌酮舒巴坦、利奈唑胺抗感染治疗，利福平、异烟肼、吡嗪酰胺三联抗结核治疗，辅以保护肝脏，口服激素减少渗出及减轻粘连的作用。患儿体温逐渐正常，一般情况好转，复查胸部B超仍有大量胸腔积液，可见大量分隔粘连，无法穿刺抽液（见图1）。好转出院。

图1 上图系本患儿的胸片、胸部CT纵隔窗和胸部B超均提示大量胸腔积液

2 结果

鼻息肉手术引起了潜伏结核感染进展为活动性结核病（本例为结核性胸膜炎，大量胸腔积液）。

3 讨论

活动性结核病可在新的感染或潜伏性结核感染（LTBI）激活后发生。LTBI是一种细菌持续生存的状态，宿主保持无症状，没有临床活动性结核病的证据[2-3]。因此，治疗所有LTBI被认为是控制结核病的途径之一。目前，还没有诊断性检测方法能够识别出将发展为活动性结核病或保持无症状的LTBI患者。在目前的情况下，LTBI的治疗仅限于高风险人群，包括5岁以下接触成人肺结核的人群。需要研究确定LTBI进展为活动性结核病的危险因素[4]。本患儿转入我科后详细追问病史，其一姐上大学期间发现结核病（具体不详），患儿住院期间其姥爷于北京一家医院行肿瘤手术，胸部CT提示既往结核感染，本患儿为青春期男孩，卡介苗接种史不详，卡痕（-），推测本患儿既往存在潜伏结核感染。

结核分枝杆菌在人体细胞内存活时，巨噬细胞是其主要宿主细胞[5-6]。病原体在巨噬细胞的恶劣环境中有显著的生存能力。大多数人患潜伏结核感染时，细菌被宿主免疫反应所抑制，原发性感染并不会导致活动性结核病。然而，这些人在免疫功能降低后可能发展为活动性结核病[7]。有报道称，一位患多动脉炎的男童突然患中风，免疫功能遭受打击，既往的潜伏结核感染进展成为了活动性肺结核[8]。本患儿于耳鼻喉科行鼻息肉手术后，出现持续发热、右侧胸腔积液，咳嗽，PPD72h（+），血T-SPOT（+）；ESR88mm/h，胸腔积液常规中以单核细胞为主，ADA水平明显升高，TB-DNA 1.0×103，TB-RNA、X-pert（-），结合mNGS提示结核分枝杆菌感染，支持结核性胸膜炎诊断。结合既往存在潜伏结核感染，我科行免疫功能检测示细胞免疫功能（T细胞、B细胞及NK细胞数量均减少）低下，说明手术创伤激活了潜伏结核感染，进而出现了活动性结核病（结核性胸膜炎、大量胸腔积液）。

近些年来，儿童结核有上升趋势，起病形式多种各样，临床医生应提高警惕。本次鼻息肉术前应详细询问病史，发现潜伏结核感染给予相应治疗，尽量避免进展为活动性结核病。